普萘洛尔（propranolol，心得安）
〔药理作用〕 1.β 受体阻断作用 心肌收缩力↓,心率 ↓,心
肌耗氧↓。不利处是增加心室容积，总体效 应是降低耗氧量 2.改善心肌缺血区供血 减慢心率，舒张期相 对延长，有利于血液从心外膜流入心内膜。 3.心肌保护作用：阻断 受体可保护心肌细胞 线粒体功能和结构，维持缺血心肌的能量供 应。也能抑制血小板聚集，促进组织中氧与 血红蛋白分离，增加组织供氧。
尤其在冠状动脉痉挛时更加明显，
心肌局部缺血时 心肌血液重分布 给硝酸甘油后 主动脉
输送血管
--------
侧枝血管
阻力血管
B
A
非缺血区 缺血区
B
A
非缺血区 缺血区
3.增加心内膜供血：
（1）降低左室充盈压，改善心室顺应 性，使血液容易从心外膜流入心内膜 下区，增加心内膜供血。
（2）选择性增加心内膜下层PO2，有 利于缺血区PO2↑。
主要治疗对策
降低心肌的耗氧量、扩张冠状动脉、改善 冠脉供血是缓解心绞痛的主要对策。
冠状动脉粥样硬化斑块的变化、血小板聚 集和血栓形成是诱发不稳定型心绞痛的重 要因素，临床应用抗血小板药、抗血栓药， 也有助于心绞痛的防治。
抗心绞痛药
1.定义： 恢复心肌氧供需平衡的药物
2.分类 硝酸酯心绞痛药
中国医科大学药学院 主讲：郝丽英 教授
第四章 抗心绞痛药
心绞痛: 由冠状动脉供血不足引起心 肌急剧的短暂的缺血与缺氧引起 的临床综合征,其典型的临床表现为胸 骨后压榨性疼痛并向左上肢放散
根本原因：
心肌供氧和需氧
平衡失调
心绞痛分型
1.劳累性 2.自发性 3. 混合性
分类： 劳累性心绞痛：有增加肌耗
血管平滑肌舒张
【临床应用】 ① 预防和治疗各种类型的心绞痛； ② 治疗心肌梗死，可缩小心梗时心肌损伤范围 ③ 治疗充血性心力衰竭。 ④ 急性呼吸衰竭和肺A高压者。 【禁忌症】禁用于心肌梗死早期、严重贫血
青光眼、颅内压增高。孕妇和儿童慎用。
【不良反应】 均由血管扩张所致。 有头痛，面部皮肤发红，偶有眩晕、心悸和
禁用于支气管哮喘，心源性休克，Ⅱ～Ⅲ度 房室传导阻滞，重度心力衰竭，窦性心动过缓。 对甲状腺功能低下，肝肾功能低下，糖尿病，充 血性心衰者慎用。
【注意事项】剂量需要个体化。长期用药必须 逐渐减量停药，一般为2周，至少需经3天；该 药可引起血糖降低，糖尿病者应用要查血糖。 【用法和剂量】 开始5~10mg，每日3~4次，每 3天可增加10~20mg，可渐增至每日200mg。 【制剂】 片剂 每片10mg。
硝酸异山梨酯（消心痛isosorbide dinitrate） 单硝酸异山梨酯（isosorbide mononitrate）
是硝酸异山梨酯的活性代谢产物 作用、应用及不良反应同硝酸甘油，口服预 防心绞痛和心梗后心衰的长期治疗； 作用强度较弱，起效慢 15～30min，作用持 续时间长，２～４h，个体差异大。 酒精可加重不良反应，用药期间应禁酒。
氧的诱因（劳累、情绪激动）， 休息或舌下含硝酸甘油后可缓解 自发性心绞痛: 无明显诱因（冠脉痉挛所） ， 包括休息时心绞痛、 卧位性心绞痛、夜间性心绞 痛、变异性心绞痛、梗塞后心 绞痛等； 混合型心绞痛:
临床上将初发型、恶化型及自发性心绞痛成为不稳定 性心绞痛。
心绞痛发生的病理生理基础
心肌组织供氧需氧的平衡失调 供氧：A、V氧分压差
体位性低血压的表现； 大剂量反而加重心绞痛原因：可致血压过低，
冠状动脉灌注压过低，使交感神经反射性兴 奋而引起心率加快心肌收缩力增加，耗 氧量增加。
【注意事项】 长期应用可产生耐受性，需加大剂量，但
也加重不良反应，停药1~2周后耐受性消失； 避免无间歇给药。
大量或长期用药后需停药时，应逐渐减量 停药，以免心绞痛反跳；
一百多年的历史、起效快、疗效肯定、使用 方便、经济，是防治心绞痛最常用的药物。
【体内过程】
口服： 首过消除明显 F 8% 舌下： F 80%，1-2 min起效，持续20-30
min，半衰期2-4 min； 经皮： 2％软膏，贴膜剂，提高持续时间 肝代谢、肾排泄
硝酸甘油 （nitroglycerin）
【不良反应】 有便秘、恶心、眩晕、头痛、外 周水肿、充血性心衰加重、窦性心动过缓、房 室传导阻滞、皮疹、低血压、心动过速等。 【注意事项】 与 受体阻断药合用时宜选用硝 苯地平而不选用维拉帕米和地尔硫卓。硝苯地 平长期给药不宜突然停药，以免发生反跳现象 【禁忌症】 维拉帕米与 受体阻断药合用时可 显著抑制心肌收缩力及窦房结和房室结的传 导，故对伴有心衰、窦房结或Ⅱ～Ⅲ度房室传 导阻滞者禁用。
二、受体阻断药
阻断 受体，降低心肌耗氧量，已作 为一线防治心绞痛的药物可使心绞痛发作 次数↓，改善缺血性心电图，增加患者运 动耐量，减少心肌耗氧，缩小心肌梗死范 围，改善缺血区代谢。
非选择性β受体阻断药： 普萘洛尔、吲哚洛尔
选择性β1受体阻断药： 阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔
阻断β1、β2、α 受体 卡维地洛
需要5分钟后可再用，每天不超过2mg。静脉滴 注，开始剂量按5g/分,可每3~5分钟增加5g/ 分直至达到满意效果，有效后则逐渐减小剂量 和延长给药时间，剂量要个体化。
口诀 硝酸甘油
舌下含服取坐位，既能预防也应急。 剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。 三片无效有问题，急性心梗要考虑。 随身携带防不测，药物失效及时替。
[临床应用] 对变异型心绞痛效果好，稳定型及心梗均有效 硝苯地平（心痛定）：扩冠作用强，对变异型
心绞痛最有效，尤适用伴高血压者； 维拉帕米（异博定）：扩冠作用弱，不单独用
于变异型心绞痛，对稳定型心绞痛有效，普萘 洛尔合用抑制心收缩力及传导，慎用。对伴心 衰、窦房结或房室传导阻滞的心绞痛患者禁用 地尔硫卓：变异型、稳定型和不稳定型心绞痛
卡维地洛：阻断β 2 、β 1和受体， 治疗心绞痛、心功能不全和高血压
三、钙通道阻滞药
阻断心脏及血管平滑肌的电压依赖性钙通 道，降低细胞内Ca2+浓度阻滞。
常用于抗心绞痛的钙拮抗药：
硝苯地平 nifedipine
心痛定
维拉帕米 verapamil
异搏定
地尔硫卓 diltiazem
7 钙通道阻滞药抗心绞痛的作用机理是什么？ 8 硝苯地平最适于治疗哪种类型的心绞痛？维
静脉点滴时不能和其他药品混合静点。
[药物相互作用] ＊与降压药、血管扩张药合用，可增强降压效
果作用。 ＊与交感胺类合用，可减弱其抗心绞痛作用。 ＊服药期间禁酒，乙醇抑制硝酸甘油代谢而易
引起低血压。 ＊苯巴比妥加速硝酸甘油代谢而降低血药浓度。 ＊可加强三环类抗抑郁药的降压作用，故慎用。
【用法和剂量】 成人常用量：舌下含服0.25~0.5mg/次,如
硝苯地平 (心痛定) 变异型首选 对伴有高血压及心率加快者更适宜 ＋β 受体阻断药合用
维拉帕米 (异搏定)： 不单独用于变异型心绞痛； ＋β 受体阻断药合用协同 慎用
地尔硫卓 ：各型均可
与β 受体阻断药相比具有以下优点
1.变异型心绞痛：最佳 硝苯地平(心痛定)； 2.更适合伴支气管哮喘者； 3.适合伴外周血管痉挛； 4.少诱发心衰；
硫氮卓酮
哌克昔林 perhexilline
双环己哌啶
普尼拉明 prenylamine
心可定
[抗心绞痛作用] 1.降低心肌耗氧量：心肌收缩力↓，心率↓，
血管平滑肌松弛，血压↓，心脏负荷↓，心 肌耗氧量↓。 2.舒张冠状血管： 冠脉中较大的输送血管及 小阻力血管有扩张作用；增加侧支循环。 3.保护作用：缺血心肌细胞抑制Ca2+内流而起 保护作用。
直角分布 左室舒张期末压（LVDEP）和心室壁张力对心内膜血流的影响
硝酸酯类舒张血管的作用机制
硝酸甘油舒张血管的作用机制
硝酸酯类药物
NO 抑制血小板聚集和粘附
prodrug
(Fe2+)
鸟苷酸环化酶（GC）
cGMP cGMP依赖的PK
硝酸甘油是一氧化氮的供体
Ca2+
硝酸ML甘C油- P舒张M血L管C 的作 用机制
【用法和剂量】 硝苯地平：心绞痛发作舌下含服10mg；缓释片口
服每次30~60mg，每日1次。 维拉帕米：口服每次40~80mg，每日3次；缓释片
口服每次120~240mg，每日1次。 地尔硫卓：口服每次30mg，每日3～4次，饭前
或睡前服；缓释片口服每30~120mg， 每日2次。
【制剂】 硝苯地平 每片5mg，10mg。 维拉帕米 每片40mg。 地尔硫卓 每片30mg。
冠状动脉血流量 需氧：可用心肌耗氧量衡量心脏代谢率
合理的治疗方法：恢复心肌供氧和需氧平衡 ①增加供氧－扩冠；②降低耗氧量
冠状动脉闭塞与冠心病
冠状动脉闭塞与心肌梗塞
冠状动脉的储备能力下降，治疗上降低心肌对氧的需求量很重要
影响心肌耗氧量和供氧量的因素
耗氧量的估计： 三项乘积=收缩压×心率×左心室射血时间； 二项乘积=收缩压×心率；
复习思考题
1 硝酸甘油的主要药理作用和临床应用 是什么？（心绞痛、心梗、心衰）
2 硝酸甘油有哪些不良反应？应用上要 注意什么？（剂量过大，停药过快）
3 硝酸异山梨酯与硝酸甘油在作用上有 何不同？
4 普萘洛尔治疗心绞痛的机理是什么？ 5 对变异型心绞痛能否应用普萘洛尔治
疗？为什么？
6 受体阻断药和硝酸异山梨酯合用在治疗心绞 痛上有何长处？
【临床应用】 适 于：劳力性心绞痛，对伴有高血压、快速
型心律失常者更适用。 可用于：急性心肌梗死，早期和长期应用可显
著降低死亡率。 禁用于：变异性心绞痛，因阻断2受体， 受
体兴奋，冠状动脉痉挛加重心绞痛。