肱骨近端骨折的手术治疗
1
前
言
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前言
肱骨近端骨折 中老年患者 预后不佳
目前治疗上仍存在争议
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前言
我院自 99 年 3 月至 2001 年 3 月共收治此类骨折 48 例， 并行手术治疗，疗效尚满意。
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临床资料
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一般资料
肱骨近端骨折 共48例 性别： 男22例 女26例 年龄： 35～70岁，平均52.5岁
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治疗现状
Hoellen治疗30例NeerⅣ型骨折， 用假体置换和切开复位内固定进 行对照，发现术后1年两种治疗方 法结果相近，术后２年假体置换 组明显优于后者，主张行人工肱 骨头置换术。
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体会
治疗方法的选择
NeerⅠ型骨折 保守治疗 NeerⅡ型骨折 （1）保守治疗 （2）手术治疗 NeerⅢ型骨折 手术治疗 NeerⅣ型骨折 （1）切开复位内固定 （2）肱骨头假体置换
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术后处理
术后肩肘吊带半固定（白天活动，夜 间固定），鼓励患肘、腕关节活动，约 1周后练习肩关节前屈后伸，轻度屈肘 活动。 自主锻炼应逐渐加大活动量，如开始 由耸肩，逐渐过渡到前后及侧向钟摆运 动，屈身用患肢画圈等活动。
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结
果
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结果
功能评定参照美国肩肘关节医师学会肩关节评分系统
疼痛分6级: 0为因疼痛而完全无功能，
具体为：完成擦手纸、洗对侧腋窝、梳头、 患侧睡、上臂于肩关节水平位使用患肢。 0为不能， 1为需帮助， 2为困难， 3为轻度受限， 4为正常 。
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结果
肱骨近端骨折治疗后患肩疼痛及功能评分
NeerⅡ-Ⅲ NeerⅣ(钢板内固定组) NeerⅣ（假体置换组）
疼痛 上举 内旋 外旋
4.05 115.12 13.20 43.52
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一般资料
受伤原因：车祸18例，跌伤26例 。 合并症：合并肩关节半脱位4例 脱位5例 全身多发伤3例。
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一般资料 骨折类型 :按Neer分型
Ⅰ型 0例
Ⅲ型26例
Ⅱ型8例
Ⅳ型14例
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一般资料
Neer 分型标准：根据骨折的部位、 数目、但主要依据为骨折的移位程 度－即以移位大于 1cm 或成角大于 45°为标准进行分类。
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治疗现状
Gerber 对 25 例 NeerⅣ 型 骨 折 治 疗的回顾性分析提出，如保留关 节、必须恢复良好的解剖形态， 如达不到满意复位，则行肱骨头 假体置换。
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治疗现状
Besch 对 39 例NeerⅢ、Ⅳ型骨折 的患者采取肱骨头假体置换，提 出如行假体置换应在伤后尽早施 行，这样可得到较好的术后肩关 节 维CT重建，对明确有骨折端缺损的患 者，术中取自体髂骨填充。
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治疗方法
手术时机：一周内充分术前准备后 手术方法：
1开放复位，肱骨近端解剖型钢板内固定 NeerⅡ型（8例，均为手法复位失败的病例）
NeerⅢ型（26例）
NeerⅣ型 (4例) 2肱骨头假体置换术 NeerⅣ型(10例)
3.84 101.50 12.32 36.40
4.48 127.45 15.12 44.26
功能评分
16.82
14.46
16.74
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结果
并发症：肱骨头缺血性坏死1例;
切口脂肪液化并感染1例;
无假体松动、下沉及脱位病 例。
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讨
论
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治疗现状
NeerⅠ型、Ⅱ型骨折多采用保守治疗， NeerⅢ型骨折的治疗争议较多 。
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体会
内固定的选择
通常手术所用的内固定，比 较集中为T形钢板、克氏针、 螺钉、张力带钢丝。
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体会
内固定的选择
T形钢板固定牢靠，但钢板 的体积较大，术中需要较多的 暴露放能安放，进一步破坏了 骨块的血供，增加肩袖的医源 性损伤，另钢板与骨质接触面 较大，影响骨折愈合。
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体会
内固定的选择
克氏针、螺钉、张力带 钢丝，虽然操作简单，再损 伤小，肩关节功能恢复快， 但对于严重粉碎性骨折及骨 折疏松患者不宜选用。
Ⅰ型：可包括肱骨近端的几处骨折，但 移位程度均末超过以上标准。 Ⅱ型：某一主骨折块与其他三个部分有 明显的移位。 Ⅲ型：两个主要骨折块彼此之间及与另 二部分之间均有明显的移位。 IV型：肱骨近端四个主要骨折块之间均 有明显的移位，形成四个分离的 骨块。此时肱骨头成游离状态并
失去血供。
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治疗方法
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治疗现状
Sortar采用弹力绷带和肩人字 石膏治疗肱骨近端骨折135例， 经过5-8年的随访，认为所有 肱骨近端骨折均可用非手术治 疗，但NeerⅣ型效果较差。
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治疗现状
Ilchman采用非手术和手术对照的 方法治疗肱骨近端三部分及四部分 骨折34例，认为NeerⅢ型应保守治 疗，而NeerⅣ型可非手术，也可手 术，指出手术的肱骨头坏死率远高 于非手术者，但是对严重移位的肱 骨近端粉碎性骨折手术治疗的效果 优于非手术治疗。
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治疗方法
1开放复位，肱骨近端解剖型钢板内固定
麻醉：全麻或臂丛麻醉 体位：沙滩位 切口：肩关节前内侧入路 固定：1) 囊外钢板固定（无脱位NeerⅡ、Ⅲ骨折 ） 2) 囊内钢板固定，关节囊z型切开钢板固定后仔细 缝合关节囊（合并脱位的骨折） 范围：钢板上缘不超过大结节；不压迫肱二头肌肌腱。 螺钉方向：保持45度颈干角和20度后倾角。
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体会
内固定的选择
本组手术内固定采用了 肱骨近端解剖型钢板（三叶 草钢板）
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体会
内固定的选择 此钢板是以肱骨近端解剖 形态为基础设计而成的，钢 板小，可留有更多的空间用 于其它固定物固定别的骨块， 并能较好地塑形，使其更适 合骨折表面，故固定稳定。
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沙滩位
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治疗方法
2肱骨头假体置换术 注意事项：
假体：骨水泥或非骨水泥型（根据患者年龄及骨折疏 松情况选用）。 1 大小结节必须复位，如复位困难可用钢丝捆 扎在假体相应位置； 2 插入人工肱骨头必须要有20°的后倾角； 3 仔细修复肩袖； 4 术后３周内不做肩外展、内外旋动作，以利肩 袖愈合。
1为明显疼痛， 2为中等程度疼痛，
3为异常活动后感疼痛，
4为略有不适，
5为无疼痛。
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肩关节活动范围
：
坐位时，患者主动肩关节 上举，外旋幅度以测定的 实际 计，内旋以患肢拇指尖所达部 位计（自粗隆下至T2棘突分别 计为0和20分，其间越往上，计 分越高）。
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肩关节功能评分以完成5项日常生活 能力作指标，每项4分，共20分