支气管哮喘
治疗
常用的治疗哮喘药物
⏹速效吸入型β2受体激动剂 ⏹
全身性皮质激素
⏹吸入性抗胆碱能药物 ⏹短效茶碱
⏹
短效口服β2受体激动剂
缓解性药物
⏹吸入型糖皮质激素 ⏹
全身性皮质激素
⏹长效吸入型β2激动剂 ⏹白三烯调节剂 ⏹
缓释茶碱
⏹长效抗胆碱能药物 ⏹抗IgE 单抗
⏹
变应原特异性免疫疗法SIT
控制性药物
糖皮质激素
⏹最有效的控制气道炎症的药物。
⏹给药途径包括吸入、口服、透皮吸收、静
脉
药物低剂量(µg) 中剂量(µg) 高剂量(µg) 二丙酸倍氯米松200-500 500-1000 >100-2000 布地奈德200-400 400-800 >800-1600 丙酸氟替卡松100-250 250-500 >500-1000 环索奈德80-160 160-320 >320-1280
皮质激素受体
热休克蛋白90
核膜
mRNA
nGRE
+GRE
激素反应靶基因
X
•细胞因子
•诱导型一氧化氮 合成酶
•环氧酶－2 (COX-2) •磷脂酶 A 2 •NK 2-受体 •内皮素-1
•脂皮素 -1 • -受体 •内核酶
•
中性肽链内切酶
GCS
GRE 糖皮质激素 反应分子
糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制
Blocked by
CHARYBDOTOXIN
Cell membrane
a s
a s
β2-Agonist
β2AR
G S
G S
ATP Cyclic 3’5’AMP Ca 2+-activated K + channel activation
↓PI hydrolysis ↑Na +/Ca 2+ exchange ↑Na +/K + ATPase
↓MLCK(磷酸化肌凝蛋白）
PKG
PKA
AC
K +
β2受体激动剂扩张气道平滑肌的机理
ICS+LABA与联合吸入装置
白三烯受体调节剂
茶碱：PDE4抑制cAMP代谢
抗胆碱能药物：M3受体拮抗剂
⏹溴化异丙托品
⏹Tiotropium bromide
⏹人类气道含有3个毒覃碱样受体：M1，M2，M3，
抗IgE治疗
⏹奥玛珠（Omalizumab）
⏹应用于难治性哮喘，血IgE增高。
新的治疗药物和方法
⏹抗IL-5单抗；
⏹IL-4Rα亚基治疗；
⏹支气管热成型术
长期治疗方案的确定
GINA 2017
© Global Initiative for Asthma
GINA 2017, Box 3-5, Step 5
*Not for children <12 years. **For children 6–11 years, the preferred Step 3 treatment is medium dose ICS.
# Low dose ICS/formoterol is the reliever medication for patients prescribed low dose budesonide/formoterol or low dose beclometasone/formoterol for maintenance and reliever therapy.
Tiotropium by mist inhaler is an add-on treatment for patients with a history of exacerbations (not for children <12 years) .
Other controller options
RELIEVER
STEP 1 STEP 2
STEP 3
STEP 4
STEP 5
Low dose ICS
Consider low dose ICS
Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
Low dose theophylline*
Med/high dose ICS Low dose ICS+LTRA
(or + theoph*)
As-needed short-acting beta 2-agonist (SABA)
Low dose ICS/LABA**
Med/high ICS/LABA
Refer for add-on treatment e.g.
tiotropium* omalizumab mepolizumab*
PREFERRED CONTROLLER
CHOICE
Add tiotropium *
High dose ICS + LTRA
(or + theoph*)
Add low dose OCS
As-needed SABA or low dose ICS/formoterol #
急性发作的处理
治疗目的
⏹缓解症状
⏹解除气流受限
⏹改善低氧血症
⏹制定长期治疗方案，预防再次急性发作
氧疗与辅助通气
⏹重症哮喘患者往往伴有不同程度的低氧血症，因此都应给与适当的氧疗,吸氧浓度一般在30%-50%,吸氧方式为
鼻导管或Venturi面罩给氧，使PaO2>60mmHg；
⏹二氧化碳潴留时，给予控制性吸氧，或机械通气；
⏹机械通气采用无创通气或保护性有创通气策略。
β
-受体激动剂
2
⏹舒张呼吸道平滑肌,增加粘液纤毛清除功能,减少血管通透性,并调节肥大细胞、中性粒细胞及嗜碱性粒细胞炎症介质的释放。
⏹β2-受体激动剂起效快，可迅速缓解支气管痉挛，且其副作用小，易于被患者所接受。
肾上腺素的使用
⏹肾上腺素（负肾素）0.25-0.5mg,皮下注射；
⏹必要时30分钟可重复注射一次；
⏹过敏性哮喘效果佳；
⏹排除心源性哮喘；
⏹心律不齐、心动过速的老年人慎用。
茶碱类药物
⏹氨茶碱的负荷量为4～6mg/kg,达到血浓度10-20μg/ml。
氨茶碱的中毒浓度为25 μg/ml。
⏹0.6-0.8mg/kg/小时静脉滴注，可以维持血药浓度；
⏹5-10 μg/ml的氨茶碱浓度具有抗炎的作用；
⏹二羟丙茶碱（喘定）的药代动力学不清楚。
抗胆碱能受体阻断剂
⏹溴化异丙托品（爱全乐）：20μg（× 4喷），每日4次；
⏹溴化异丙托品+ β2-受体激动剂（可必特），具有协同作用；
⏹溴化异丙托品500 μg，压力雾化吸入，每日三次；
⏹Tiotropium(思力华）：选择性M1、M3受体拮抗剂，18μg qd
重度哮喘发作（哮喘持续状态）其他治疗
⏹补液
⏹纠正酸中毒
⏹抗生素使用
⏹纠正电解质紊乱
⏹并发症的处理。