4、个人史：结核接触史，吸烟史、职业病粉尘接触 史、生食海鲜史、月经史、。肺寄生虫病、子宫内 膜异位症。
第六节 胸痛
【病因】
1、胸壁疾病：
急性皮炎，皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋 间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨 骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病。
2、心血管疾病：
冠状动脉硬化性心脏病（心绞痛，心肌 梗死），心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变 、胸主动脉瘤（夹层动脉瘤）、肺梗死、 肺动脉高压、神经症。
2、咯血伴呛咳:支气管肺癌、支原体肺炎。
3、咯血伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺结核、肺梗死、支气管 肺癌、
4、咯血伴脓痰：支气管扩张症、肺脓肿、空洞型肺结核继 发细菌感染。干性支气管扩张症只有反复咯血而无浓痰 。
5、咯血伴皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、肺出血型钩端 螺旋体病、流行性出血热。
6、咯血伴杵状指：支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌。
2、肺部疾病：常见于肺结核、肺炎、肺脓 肿、少见于肺淤血、肺梗死、肺寄生虫病 、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沈着 症、和肺出血-肾炎综合征。空洞型肺结核 肺动脉分支形成小动脉瘤破裂、或动静脉 瘘破裂出血。
【病因与发病机制】
3、 心血管疾病：二尖瓣狭窄、肺动脉高压 、肺栓塞、肺血管病、高血压病。小量咯 血，痰中带血、大量咯血、粘稠暗红色血 痰、粉红色泡沫氧血痰、因肺淤血造成肺 泡壁毛细血管破裂或支气管静脉曲张破裂 所致。
4、其他：血液病（如白血病、血小板减少性 紫癜、血友病、再生障碍性贫血）。某些 急性传热病（流行性出血热、肺出血型钩 端螺旋体病等）风湿性疾病（结节性多动 脉炎、系统性红斑狼疮）或气管、支气管 子宫内膜异位症。
【临床表现】
1、年龄 青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张 症、二尖瓣狭窄。40岁以上有常年吸烟史：注意 支气管肺癌。儿童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素 贫血、注意特发性含铁血黄素沈着症。
血颜色为鲜红色。 典型肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血：
为铁锈色血痰。 典型克雷伯杆菌肺炎：砖红色胶冻样痰。 二尖瓣狭窄：咳血为暗红色血。 左心衰竭咳血为浆液性粉红色泡沫氧痰。 肺梗死引起咯血为粘稠暗红色血痰。
【伴随症状】
1、咯血伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、 肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。
第六节 胸痛
【病因】
3、呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、 自发性气胸、血胸、支气管炎、支气 管肺癌。
4、纵膈疾病：纵膈炎、纵膈气肿、纵膈 肿瘤
5、其他：过度通气综合征、痛风、食管 炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿 、肝脓肿、脾梗死。
第六节 胸痛
【发病机制】
各种化学物理因素及刺激因子刺 激胸部痛觉的感觉神经纤维，产生动 作电位，传到大脑皮层的痛觉中枢， 引起胸痛。感觉传入神经纤维有
胸主动脉瘤（夹层动脉瘤）：疼痛多位于胸背 部，向下放射至下腹、腰部、两侧腹股沟、甚至下 肢。
胸膜炎引起胸痛多在胸的两侧。
食管、纵膈疾病引起胸痛多在胸骨后。
肝胆疾病和膈下脓肿引起胸痛所在右下胸。侵 犯膈肌中心部位时放射至右肩部。
肺尖部肺癌引起的疼痛多以肩部、腋下为主， 向上肢内侧放射。
【临床表现】
3、胸痛性质：分为剧烈、轻微、隐痛。 带状疱疹：刀割样、灼热样剧痛。 食管炎：烧灼痛。 肋间神经痛：阵发性灼痛、刺痛。 心绞痛：绞榨样。重压窒息感。 心肌梗死：剧烈的绞榨样，恐惧、濒死感。 气胸发作初期：撕裂样疼痛。 胸膜炎：隐痛、钝痛、刺痛。 夹层动脉瘤：胸背部撕裂样剧痛或锥痛。 肺梗死：突发胸部剧痛或绞痛。 伴呼吸困难与发绀。
7、咯血伴黄疸：肺出血型钩端螺旋体病、肺梗死、肺炎球 菌肺炎。
【问诊要点】
1、确定是否咯血：呕血或咯血、病因、前驱症状、 出血的颜色、血中有无混合物。
2、发病年龄和咯血性状
青壮年：支气管扩张症、肺结核
中年以上：支气管肺癌。
中老年人：克雷伯杆菌肺炎：
3、咯血伴脓痰：发热、胸痛、咳嗽、咳痰考虑：肺 炎、肺结核、肺脓肿；伴有呛咳、杵状指：支气管 肺癌。咯血伴皮肤黏膜出血：血液病、风湿病、肺 出血型钩端螺旋体病、流行性出血热。
2、咯血量：小量：100ml以内/日；中等量100500ml/日，一次100-500ml或100-500ml/日以上
大量咯血：空洞型肺结核、支气管扩张、 慢性肺脓肿。
支气管肺癌少有大咯血，多为痰中带血，持 续性或间断性。慢性支气管炎和支气管肺炎也可 痰中带血或血性痰，常伴有剧烈咳嗽。
【临床表现】
3、颜色和形状 支气管扩张症、肺脓肿、出血性疾病导致出
1、肋间神经；2、交感神经；
3、迷走神经；4、膈神经。
还有牵涉痛或放射痛。例如心绞 痛可放射到左肩、左臂内侧、左颈、 左侧面颊部。肝脏疾病放射到右肩部
【临床表现】
1、发病年龄
青壮年胸痛多考虑：结核性胸膜炎、自发性气 胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病。40岁以上则 考虑心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌。
酸碱反应
碱性
酸性、
黑便
无、若咽下血液量 有，可为板油样便、呕
较多时可有
血停止后可持续数日
痰的有无及性状
有血痰数日
无痰
【病因与发病机制】
病因 主要见于呼吸系统和心血管疾病
1、支气管疾病：支气管扩张症、支气管肺 癌、慢性支气管炎。少见有支气管结石、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ支气管腺瘤、 支气管粘膜溃疡、致支气管 粘膜毛细血管破裂所致。
可根据病史、体征和其他检查鉴别。
咯血
呕血
病因
支气管扩张症、 肺结核、肺癌、肺炎、
肺脓肿、心脏病
消化性溃疡、肝硬化、 急性胃粘膜病变、 胆道出血、胃癌。
出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心、呕吐等
出血方式 血颜色
咯出 鲜红
呕出、可为喷射状
暗红色、棕色、 有时鲜红色
血中混合物
痰、泡沫
食物残渣、胃液
诊断学概要和常见症状
第一章 第二章 第三章
第五节 第六节 第七节 第八节
绪论 问诊 常见症状 咯血 胸痛 发绀 呼吸困难
第五节 咯血
喉及喉部以下的呼吸道出血，经口腔 咯出称为咯血。少量为痰中带血。大咯血 为血液从口鼻涌出。可阻塞呼吸道，造成 窒息死亡。
咯血不是口腔、鼻腔、上消化道出血。
鉴别：检查口腔、鼻咽部、有无出血，鼻腔 后部出血，易与咯血混淆。需鼻咽镜检查 确诊。呕血为上消化道出血经口腔呕出， 为食管、胃、十二指肠出血。
2、胸痛部位
胸壁疾病：固定在病变部位，局部有压 痛，局部红肿热痛。
带状疱疹：成簇的水泡沿一侧肋间神经 分布伴剧痛。疱疹不超过体表中线。
肋软骨炎可见单个或多个隆起，伴有压 痛但无红肿。
【临床表现】
心绞痛、心肌梗死：胸骨后心前区、剑突下、 向左肩、左臂内侧、甚至无名指和小指。左颈、面 颊部，有误认为牙痛。