《事故调查、分析与改善》
2018/06/08
徐宏亮
目录
CONTENTS 1 2 3 4
事故调查
原因分析
整改措施 跟踪验证
一、事故调查_目的
及时、准确查明事故原因
总结经验教训
落实和整改防范措施 防止类似事故再次发生 明确责任使责任人受到追究
一、事故调查_最终目的
一、事故调查_注意事项
对该员工进行安全生产再教育，防止再次发生违规作业情况；
现场设置安全警示标识/通报批评，防止其他员工发生类似行为。
三、整改措施_前言
3、我们目前存在的问题？
（1）让位于生产； 将一些“业务重、工作忙、其他部门不配合、无法执行”等托辞合理化，觉得科学的分析 方法和纠正预防措施的制定耗费精力，不愿做得更细化； （2）“现场纠正”代替“纠正与预防措施”★★★★★ 仅限于表面现象的整改，头痛医头脚痛医脚，不去分析深层次的原因或则说担心牵连过广， 简单敷衍了事； （3）措施与原因错位 ①有原因，没措施；②有措施，找不到为什么要这样做的原因；③最厉害的就是什么问题 都没有，什么都省了； （4）结构不全 枪手太多，责任部门不配合，就越俎代庖一下，但又不是当事部门，措施细化不了，含糊 不清，所以也就缺胳膊少腿了。
员工是否有产品防潮的经验/专业技能或 意识？ 若无风机等，不涉及
②
(操作人员的观念、意识、技能水平、身体 状况、个人情绪等等；)
(各种机械、操作台架、车辆等设备的运行 状况、维护保养情况等等；)
机器
提供我们发现问题的角度、判断这些角度是否存在问题、找到切入点
(法律法规、规章制度、操作规程、技术规 范、工艺流程等等；)
二、5WHY分析法（五问法）
5WHY简介：
通过不断提问为什么前一个
事件会发生，直到回答“没有好 的理由”或直到一个新的故障模 式被发现时才停止提问。
（类似于成语：“打破沙锅问到底”，锲而不舍、不断探索、追本溯源）
二、5WHY分析法（案例练习） 员工未佩戴安全帽
员工缺少安全意识 Why?
未落实岗前三级安全教育
夏天安全帽过于闷热 Why? 安全帽选型有问题 Why?
采购不专业/缺少安全建议
员工违反作业规程 Why? 现场缺少安全警示 Why?
……
主管未落实岗前检查 Why? 主管缺乏责任心
Why?
培训SOP不健全
Why?
缺乏安全KPI考核
Why?
……
Why?
……
二、5M1E+5WHY（概念总结）
广 度
5WH Y
5WH Y
广 度
方法
使用带病作业 车辆，违反规 程
满足生产 主管强令作业
5M1E
人
意识：未与 叉车保持足 够距离
安全培训未落 实(岗位风险)
机器
倒车蜂蜜器 损坏 日常维护保 养不利 对维保单位 制约力不够 供应商合同 条款不明确
材料
不涉及 (防砸鞋OK)
测量
已发现设备故 障，未作处理
环境
不涉及
why?(1) why?(2) why? (…) why? (……)
(工具、材料(成分/物理或化学性质)、器具、 安全帽、防护手套等辅助生产用具或安全 工器具；)
材料
5M1E(六要素法)作用：类似于Check List 箱内的产品本身是否有问题ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ从而导致
是否产品包装本身存在缺陷？ 外箱霉变？例如内部液体渗漏？ 是否有违规作业现象？ 酒后作业？无证上岗等？
方法
是否违反仓库存储原则？ 未按规定落实应急措施？
(法定的测量设备状况，以及监视、测量或 检查时采取的方法、结果是否标准；)
测量
叉车是否定期年检？ 破损的判断标准是否正确？ 是否有现场巡查？
行驶地面是否平整？ 仓库照明是否满足？或受到惊吓等？
仓库温湿度是否定期测量？
(温度、湿度、噪音、振动、照明、现场污 染、工作氛围等等；)
环境
屋顶/墙面是否破损渗水？
环境
温度、湿度、噪音、振动、 照明、现场污染、工作氛 围等等；
(Environment) (Man)
材料
人
(Material)
操作人员的观念、意识、 技能水平、身体状况、 个人情绪等等；
测量
法定的检测设备状况，以及 监视、测量或检查时采取的 方法、结果是否标准； (Measurement)
方法
(Method)
设备管理员 缺乏责任心 缺乏考核机 制
培训的落实 未有效跟踪
why? (n-1)
深 度
why? (n)
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CONTENTS 1 2 3 4
事故调查
原因分析
整改措施 跟踪验证
三、整改措施_前言
魏文王与扁鹊
老大：发作之前 老二：初起之时 扁鹊：严重之时
三、整改措施_前言
1、整改措施包括哪几类？
整改措施=现场纠正+纠正措施+预防措施 2、三者的差异？
5M1E
人
机器
材料
方法
测量
环境
why?(1) why?(2) why? (…)
why? (……)
why? (n-1)
深 度
最终目的？ 找到根本原因！！
why? (n)
5M1E(六要素法)：更有利于问题因素“多少”的鉴别 5WHY (五 问 法 ) ：更有利于问题原因“深度”的定位
二、5M1E+5WHY（案例练习） 仓管员被倒车中的叉车压伤脚趾
◆ 现场纠正：为消除已发现的不合格而采取的措施；(解决表象)
◆ 纠正措施：为消除已发现的不符合或其他不期望情况的原因所采取的措施；(防止再次发生)
◆ 预防措施：为消除潜在不符合或其他潜在不期望情况的原因所采取的措施。(防止发生)
案例
现场纠正 纠正措施 预防措施
高位货架下，员工没有佩戴安全帽
要求员工立刻离开作业区域，并且佩戴好安全帽继续作业；
时间
地点
还原 真相
经过
No.1 监控视频、法定报告 No.2 当事人全部认可的事故还原
人物
损害
No.3 现场照片、非利益当事人叙述
No.4 单方面叙述或假设模拟还原
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CONTENTS 1 2 3 4
事故调查
原因分析
整改措施 跟踪验证
二、原因分析
为什么要做原因分析？
准确的认识问题，是解决问题的前提！
法律法规、规章制度、操 作规程、技术规范、工艺 流程等等；
二、5M1E分析法（案例练习）
案例 .
人
要素
一箱奶粉在库内 叉车搬运过程中破损
叉车工操作技术是否过关？ 是否缺少安全意识？ 员工身体是否异常？例如中暑等？ 叉车运行是否正常？ 维护保养是否到位？ 带病作业？
①
一箱奶粉在库位上 发现有外箱受潮霉变情况
如何做？如何做到位？
“5M1E”+“5WHY”
（“六要素法”+“五问法”）
二、5M1E分析法（人、机、料、法、环、测，六要素法）
工具、材料(成分/物理或化 学性质)、器具、安全帽、 防护手套等辅助生产用具或 安全工器具；
各种机械、操作台架、车辆 等设备的运行状况、维护保 养情况等等；
机器
(Machine)