咯血（hemoptysis） 咯血（hemoptysis）
[ 概述 ] 指喉部以下呼吸道出血，经咳嗽从口排出者。 指喉部以下呼吸道出血，经咳嗽从口排出者。 下列情况不属咯血： 下列情况不属咯血： 喉以上部位（口腔、 出血。 1．喉以上部位（口腔、咽、鼻）出血。 肺内出血，但未咳出者。 2．肺内出血，但未咳出者。 上消化道出血误吸入呼吸道再咳出者。 3．上消化道出血误吸入呼吸道再咳出者。
思 考 题
(1)咳嗽咳痰的病因及临床表现？ (2)咯血的常见病史 询问病史 是否咯血？ (1) 是否咯血？ 发病年龄、诱因、病因？ (2) 发病年龄、诱因、病因？ 了解咯血量、 (3) 了解咯血量、颜色和性状 2.注意伴随症状 2.注意伴随症状 有否发热，胸痛，脓痰， 有否发热，胸痛，脓痰，呼吸困难等 与咯血关系
3．必要的体查 (1)注意心、肺体征，杵状指（慢性肺 注意心、肺体征，杵状指（ 注意心 脓肿，支扩，先天心，肺心） 脓肿，支扩，先天心，肺心）。 (2)有无发热、皮下出血，贫血、黄疸， 有无发热、皮下出血，贫血、黄疸， 有无发热 淋巴结肿大，肝脾肿大。 淋巴结肿大，肝脾肿大。 综合上述，分析判断 综合上述，分析判断。
咳嗽、咳痰
[ 概述 ]
(一)咳嗽（cough） 咳嗽（cough） 咳嗽是一种保护性反射动作，把呼吸道 异物、分泌物排出体外。 (二)咳痰(expectoration) 咳痰(expectoration) 通过咳嗽把呼吸道内病理性分泌物排出 口外的现象。
[ 病因 ]
1．呼吸道疾患 （1）炎症，结核，肿瘤，出血，异物； （2）刺激性的气体（NH4，粉尘，吸烟）； （3）过敏因素 2．胸膜病变 受刺激，反射性咳嗽(炎症、胸穿)
4．咳嗽的音色（指咳嗽声音的改变） (1) 金属声 ：气管受压（支气管肺癌，纵 隔肿瘤，气管异物等） (2) 鸡鸣样 ：喉部病变或气管受压（百日 咳，白喉等） (3) 嘶哑性：声带受累（喉炎、癌、结核或 喉返神经麻痹） (4) 无声性：声带麻痹或全身衰竭
5．痰液性状 (1) 粘液性：白色，半透明，糊状 （慢支 、 哮喘） (2) 浆液性 ：稀薄泡沫状(肺淤血，哮喘 ) (3) 脓性：化脓性感染(支扩、肺脓肿) 痰多时静置后分三层： 上层——泡沫 中层——浆液或浆液脓性 下层——坏死组织
3．全身性疾病 (1)血液病 血液病： 白血病， (1)血液病：(白血病，血小板减少性 紫癜，血友病，再障等) 紫癜，血友病，再障等) 机制：血小板质和量改变， 机制：血小板质和量改变，凝血障碍 (2) 急性传染病：(钩端螺旋体病，流 急性传染病： 钩端螺旋体病， 行性出血热) 行性出血热) 结缔组织病：(SLE、Wegener肉芽肿 肉芽肿) (3) 结缔组织病：(SLE、Wegener肉芽肿) 其他：气管子宫内膜异位症、肿瘤、 4．其他：气管子宫内膜异位症、肿瘤、 外伤等
小
结
咳嗽，咳痰，咯血为临床常见症状， 咳嗽，咳痰，咯血为临床常见症状，多 由于呼吸道病变或胸膜和心血管疾病引起。 由于呼吸道病变或胸膜和心血管疾病引起。 临床上对于咳嗽的病人， 临床上对于咳嗽的病人，要注意咳嗽 的性质、程度、时间和音色。 的性质、程度、时间和音色。 凡有咳痰、咯血，要详细了解其性状、 凡有咳痰、咯血，要详细了解其性状、 颜色、痰（血）量、气味等。 颜色、 气味等。 咳嗽、咳痰和咯血， 咳嗽、咳痰和咯血，要通过病史和体 注意伴随症状，寻找原发病因。 检，注意伴随症状，寻找原发病因。
[ 临床表现 ]
2．咳嗽的程度 轻度（+）：稍咳，不容易引起注意。 重度（+++）：日夜均咳，难以入睡。 中度（++）：介于上述二者之间。
[ 临床表现 ]
3．咳嗽时间与节律 (1) 骤咳：急性病变（急性炎症或异物） (2) 长期反复咳嗽：慢性呼吸道病变（慢支、 支扩、尘肺） (3) 发作性咳嗽 （百日咳、哮喘等） (4) 晨咳（支扩、慢性肺脓肿） (5) 夜咳（慢支、肺结核、左心衰）
出血量的估计： 出血量的估计 ml， 每日咯血量 ＜100 ml，少量咯血 ml/次 （50～100 ml/次） 50～ 每日咯血量100～500 ml，中量 ml， 每日咯血量100～ 100 100～ ml/次 （100～300 ml/次） 每日咯血量＞ ml， 每日咯血量＞500 ml，大量 ml/次 （300～500 ml/次） 300～
3．心血管疾病 心功能不全（肺淤血，肺水肿）或 肺栓塞时，分泌物刺激呼吸道粘膜 4．中枢神经因素 脑炎、癔病；可抑制或随意咳嗽 5．其他脏器病变 胆囊炎，心包炎，通过迷走神经 反射性咳嗽。
[ 临床表现 ]
1．咳嗽的性质 (1) 干性咳嗽（刺激性、习惯性、神经性） 无或少痰（咽喉炎、胸膜炎等） (2) 湿性咳嗽 伴有痰液（慢性支气管炎、肺炎、肺 脓肿、支扩、肺结核、肺水肿等）
[ 病因及发病机制 ]
1．支气管、肺疾病 ．支气管、 支气管疾病：支扩、慢支、 支气管疾病：支扩、慢支、支气管内 膜结核、支气管癌等。 膜结核、支气管癌等。 肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿等。 肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿等。 机制： 机制： 病变损伤毛细血管，或使其通透性↑ (1) 病变损伤毛细血管，或使其通透性↑， RBC外渗 RBC外渗 病变部位小血管壁被侵蚀破溃、 (2) 病变部位小血管壁被侵蚀破溃、出血
6．气味 痰恶臭味：肺脓肿、支扩或晚期肺癌合并 厌氧菌感染 7．痰色 (1) 黄色痰:呼吸道感染 (2) 绿色痰:绿脓杆菌感染 (3)白粘成丝:白色念珠菌感染 (4) 红色痰:血痰(支扩、肺TB、肺Ca) 铁锈色痰(大叶性肺炎) 粉红色泡沫痰(急性肺水肿 )
8．痰量 一般来说，每口痰约1～2 ml。 ＜10 ml/天 为无痰（－） 10～50 ml/天 少量咳痰（+） 50～100 ml/天 中等量咳痰（++） ＞100ml/天 大量痰（+++） 痰量增多见于肺脓肿、支扩、慢性肺Tb
2．心血管疾病 常见风心二窄、心衰、肺水肿、 常见风心二窄、心衰、肺水肿、 先天心、 肺血管硬化等。 先天心、肺梗塞 、肺血管硬化等。 机制： 机制： 肺淤血、 （1）肺淤血、肺水肿 血液渗至肺泡内。 血液渗至肺泡内。 （2）左心功能不全 使支气管V曲张、 肺V压↑，使支气管V曲张、 破裂。 破裂。
[ 伴随症状 ]
1. 发热：呼吸道感染、Tb等 2. 胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸等 3. 呼吸困难：呼吸道梗阻、哮喘、Tb、气胸 或胸腔积液 4. 大量浓痰：支扩、肺脓肿 5. 咯血: Tb、支扩、肺癌、二窄 6. 杵状指（趾）:支扩、肺癌、肺脓肿
病例分析： 病例分析： 患者，男性，55岁，咳嗽、咳痰3月，伴右胸痛， 呈持续性钝痛。近半月症状加重，发热，咳嗽呈金 属声调，咳痰增多50ml/天，黄白色，时有少许血痰。 吸烟30年，20支/天。 分析：咳嗽、咳痰3个月 （时间） 金属声调性咳嗽 （音色） 咯痰50ml/天 （量） 黄白色，时有血痰 （性状） 发热、胸痛 （伴随症状） 特点：患者年龄大，吸烟30年，咳嗽、咳痰3月， 结合咳嗽音色、痰性状及伴随症状，初步 考虑为支气管肺癌。