３．２
２复苏药物
２０１０年指南弱化了高级生命支持中复苏药物 的重要性。１１。肾上腺素已用于ＣＡ有近５０年历史， 虽然它因不能有效地提高ＲＯＳＣ率及改善预后而受 到质疑，但目前仍为ＣＡ的首选药物。血管加压素 可代替第一剂或第二剂肾上腺素，但对于无脉电活 动（ＰＥＡ），肾上腺素、血管加压素均未证明有效。 对于心室停搏和缓慢的ＰＥＡ，２０１０年指南不再推 荐使用阿托品。 如持续性ＶＦ或室速，在除颤和应用肾上腺 素、血管升压素无效时，可考虑使用胺碘酮。ＣＰＲ 时胺碘酮原液快速静注可以减少除颤次数和除颤能 量’１９Ｉ。动物实验发现尼非卡兰治疗ＶＦ的作用与 胺碘酮类似¨…。 对联合用药尚有争议。李慧等’２¨的Ｍｅｔａ分析 发现，目前尚无确凿证据支持复苏中联合应用血管 加压素和肾上腺素。有学者发现氨茶碱与肾上腺素 或／和血管升压素联合应用比单用标准剂量肾上腺
细胞内钙失衡、氧化应激损伤、病理性蛋白酶级联 反应和细胞死亡信号通路活化等嵋５Ｉ。国内学者发 现，水通道蛋白－４怛６｜、延髓心血管中枢Ｎ一甲基一Ｄ－ 天冬氨酸受体上调怛“、基质金属蛋白酶一２ （ＭＭＰ－２）和ＭＭＰ－９ ２８］可能与ＣＰＲ后脑水肿的形 成有关。线粒体通透性转换孔开放可释放凋亡诱导 物质（如细胞色素ｃ等＞从而启’动细胞凋亡＿２
述如下。 １
只有ＶＦ波频率和振幅达到一定阈值时，除颤才有 较好效果，如ＶＦ持续时间超过５ ｒａｉｎ，或ＶＦ波频
率和振幅没有达到一定阈值，应先ＣＰＲ再除颤。
另外，ＶＦ波频率为（６．７９±２．２６）Ｈｚ，振幅大于
０．３
ｍＶ时电除颤，成功率可高于８０％。 标准胸外按压 近年来，快速有力不间断
１．２人工循环
１．１
其他人工循环方法
国内外学者对人工循
环进行了大胆探索和改进，但迄今为止，还没有任 何一种ＣＰＲ装置比徒手ＣＰＲ更具优越性，故２０１０ 年指南弱化了ＣＰＲ装置的重要性¨１。
①自动ＣＰＲ系统：如“萨勃”机和
“ＡｕｔｏＰｕｌｓｅ”系统，近年来国内不少医院已引进使 用。它们能节省人力，提高ＲＯＳＣ率，值得推广， 但对患者预后却无决定性意义Ｈ卜１２ Ｊ。国内自主开 发的气动胸腹反向按压ＣＰＲ装置明显优于传统的 单纯胸外按压¨引，但尚需临床进一步验证。
ＣＡ后心肌功能障碍 ＣＡ后心肌功能障碍包括全心收缩和舒张减退
功能（心肌抑顿）心５’３７。３８１等，它是暂时的、可逆 的，ＲＯＳＣ后２４ ｈ可明显改善，７２ ｈ后几乎恢复正
万方数据
史堡急趁堕堂苤查至Ｑ！兰堡！旦箜呈！鲞筮！翅坠ｉ里』垦塑！！ｇ丛鲤：』！里坚！型至Ｑ１２：ｙ！！：兰！：盟！：！ 常心５Ｉ。目前其机制不明，可能与心肌Ｂ受体信号 传导受损有关¨引。 对于ＣＡ后心肌功能障碍的干预，北京朝阳医 院急诊科科研团队在猪ＣＡ模型上发现采用多巴 胺、去甲肾上腺素升压对维持ＲＯＳＣ后血流动力学 稳定及氧代谢平衡有重要作用，对早期脑复苏有 益。８’４０。４１Ｉ。另外，联用选择性仪一受体激动剂米伐 对国际ＣＰＲ指南基本上是全盘接受，忽视了结合 我国国情使指南本地化的问题。所以，我们要深刻 地认识到与国外的巨大差距，迎难而上，力争改变 我国在ＣＰＲ领域研究的被动局面。这就需要我们 熟悉国际ＣＰＲ研究的新动态和热点，结合自身的 特点和优势选好研究方向和切入点，以科学而严谨 的态度去设计并实施实验，尤其是要组织多家单位 进行有较大影响力的多中心、大样本前瞻性ＲＣＴ， 通过高质量的论文与国外同行交流。这样我们就可 能拿出令人信服的客观证据，参与甚至主导国际 ＣＰＲ指南的讨论。这一天我们拭目以待！
综合征（ＳＩＲＳ）、血管调节受损、组织氧输送和利 用受损、血液凝固性增加、肾上腺功能减退和对感 染的耐受性下降等拉５Ｉ。 ＣＡ是人体最严重的休克状态，全身缺血一再灌注
损伤可导致线粒体功能障碍和组织氧利用受损，并引
起内皮活化和ＳＩＲＳⅢＪ。核因子．ＫＢ激活，大量炎症因 子的释放，具有保护和损伤双重作用Ｈ７Ｉ。血必净是我 国自主研制的具有清除炎症介质、防治多器官功能障 碍综合征（ＭＯＤＳ）的中药制剂，可调节ＣＰＲ后机体 的炎症反应㈣。。 ＣＰＲ后凝血／抗凝和纤溶／抗纤溶系统都是活 跃的Ｈ引，凝血系统的激活又可促进ＳＩＲＳ的发展和 恶化，是引起复苏后高病死率的一个很重要因素。 对于ＣＰＲ后溶栓治疗争议很大，溶栓治疗能增加 严重出血的发生率，但从整体而言，可提高患者的 出院率并改善远期神经功能预后［５０。５１Ｉ。 另外，全身性缺血．再灌注影响肾上腺功能， ＣＰＲ后相对肾上腺功能不全很常见，可能是血管 调节受损的一个重要原因。ＣＰＲ后机体可出现内 毒素耐受，虽然这能减轻ＳＩＲＳ对机体的损害，但 是也可诱发免疫抑制，引起机体对感染的耐受性下 降，使院内感染的风险增加。 ３．４ ＣＡ病因的治疗
由于在ＣＰＲ初期，胸外按压的重要性高于通气
支持，并且气管插管也较难实施，即使是熟练的操 作者也很难在１０ Ｓ内完成，所以气管插管应选择合 适时机。当电除颤２～３次后仍未成功或心脏复律后 不能维持，或叹息样呼吸完全停止，通过有效的胸 外按压仍未恢复，或虽有叹息样呼吸但非常浅慢， 全身紫绀明显，此时应紧急开放气道。１６｜。但对于缺 氧性ＣＡ，尤其是大多数婴儿、儿童，及由溺水、药 物过量或创伤引起的ＣＡ患者，以及任何原因ＣＡ发
ｏｆ
ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ
ｍｉｎ，操作者按压的质量即开始下降，每
ｍｉｎ更换按压者是为了更好地提高按压效率∽ｏ。
Ｚａｎ等ｏｌｏｌ发现ＣＰＲ过程中采用从１数到１０重复３ 次的报数方式进行胸外按压具有更高的按压有效 率，能提高ＣＰＲ的质量。
１．２．２
ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，ＲＯＳＣ）率更高皿。１。重视胸外按压、避 免按压中断，可使心肌得到持续有效的血流灌注； 并且单纯胸外按压时被动通气可与低水平的肺血流 灌注相匹配，患者叹息样呼吸也能提供一定量有效 肺泡通气量，这些均可实现一定程度的气血交换， 可满足机体复苏初期代谢的需要’４‘５ Ｊ。但国内仍缺 乏大样本随机对照研究（ＲＣＴ）。
史堡急趁匿堂苤查至Ｑ！呈生！旦箍呈！鲞筮！翅ｇ堕也』垦里！臻丛塑：』！旦些！翌兰Ｑ！兰：ｙ！！：兰！：盟！：！
・５－
・述评・Biblioteka 我国心肺复苏的近１ ０年研究进展
李春盛龚平
近１０年来，在大量基础和临床研究的基础上， ２０００、２００５和２０１０年美国心脏学会心肺复苏 （ｅａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ，ＣＰＲ）与心血管急救 指南（简称国际ＣＰＲ指南）陆续颁布。新指南每 次出现和推广，都引起全世界的热议，有肯定也有 争论，不仅极大地改变了临床医生对ＣＰＲ的认识， 也促进了ＣＰＲ的进一步研究和发展。这些年来， 国内关于ＣＰＲ的研究也取得了很大的进展，现综
③体外膜肺氧合：国外报道体外膜肺氧合
作者单位：１０００２０北京，首都医科大学附属北京朝阳医院 急诊科 通信作者：李春盛，Ｅｍａｉｌ：ｌｃｓｃｙｙｙ＠１６３．ｃｏｒｎ
（ＥＣＭＯ）抢救ＣＡ患者的长期存活率已高达 ５７％～６４％，而国内尚处于起步阶段。ＥＣＭＯ能为 ＣＡ患者，尤其是对电除颤、胸外按压、常规药物
生５ ｍｉｎ后¨“，复苏程序应当为“Ａ．Ｂ．ｃ”。
ＣＡ后综合征及其治疗
ＲＯＳＣ后机体将出现一个复杂的病理生理状
态，２００８年国际复苏联合会等５个学术组织将其 命名为“ＣＡ后综合征”悼５｜。２０１０年国际ＣＰＲ指 南将“生存链”增加一环，即ＣＡ后的治疗¨ｏ，认 为患者出现ＲＯＳＣ只是ＣＡ后救治的开始而非终极 目标，为了提高出院存活率和争取神经功能预后完 好，需要多专科的综合治疗。
参考文献
［１］李春盛．对２０１０年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南的解 读［Ｊ］．中国危重病急救医学，２０１０，２２（１１）：６４１－６４４． ［２］成俊芬，骆永文．两种心肺复苏顺序抢救未被目击心搏骤停患 者效果的比较［Ｊ］．中国急救医学，２００２，２２（９）：５３２． ［３］陆长东，朱松杰，熊远青，等．溺水儿童非传统顺序心肺复苏成功 的原因探讨［Ｊ］．中华急诊医学杂志，２００４，１３（９）：６２５－６２７． ［４］王烁，武军元，季宪飞，等．叹息样呼吸与猪心肺复苏过程中 血流动力学变化的研究［Ｊ］．中华急诊医学杂志，２０１１，２０
３．１
ＣＡ后脑损伤 ＣＡ后脑损伤机制很复杂，包括中毒性兴奋、
１．４人工呼吸
人工呼吸在ＣＰＲ初期并非必需，重要性不如
以前。２０１０年指南对于非医务人员，推荐可不予 人工呼吸。但对于婴儿和儿童，缺氧是猝死的主 因，需实施人工呼吸。 主动加压一减压ＣＰＲ（ＡＣＤ—ＣＰＲ）是一种新的 体外人工通气方法，单次操作能产生 （３１９．７０±１５．３０）ｍｌ的潮气量，基本达到人体需要 的基础量¨８｜。吸气阻力阀装置（ＩＴＤ）是一种吸气 阻力装置，可防止在按压解除阶段吸入气流，以增 加胸壁复位产生的负压，增强ＣＰＲ的效果。ＡＣＤ— ＣＰＲ和ＩＴＤ两者联用能提高ＲＯＳＣ率和短期存活率， 但不能明显改善出院存活率和神经功能预后。
万方数据
・６‘
主堡急盗医堂苤查至Ｑ！兰生！旦筮呈！鲞箜！翅堡堕也』垦里！篷丛堕：』！望坚！翌至Ｑ！呈：！！！：呈！：盟！：！ 素更能提高ＲＯＳＣ率陋‘２ ３Ｉ。肾上腺素与氨茶碱均 可导致心脏过度收缩致舒张障碍，即“石头心” 现象，可能是复苏失败的原因之一，两者合用似有 相互抵消的作用Ⅲ１。
３
治疗、机械通气及主动脉内球囊反搏等反应不良的 危重患者提供最快的心肺功能支持¨５｜。缺点是费 用昂贵，创伤大，需要一定插管准备时间。 １．３开放气道
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－０２８２．２０１２．０１．００１
②插入式腹部按压：插入式腹部按压是在传统
ＣＰＲ的基础上交替进行胸部、腹部加压，当腹部 压力达到１００
压１６
ｍｍ ｍｍ
Ｈｇ时可以恒定地增加全身灌注
Ｈｇ。它可明显提高冠脉灌注压，提高
ＲＯＳＣ率，未发现明显并发症。１ ４Ｉ。
电除颤 胸外按压与电除颤何者为先曾有争议。近年发
现，心肌梗死（ＣＡ）最初４ ｍｉｎ内胸外按压与电 除颤何者为先均不影响结局∞ｊ。因此，最近国内 外均倾向于对室颤（ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ，ＶＦ）／ 无脉室速患者首选电除颤。马承君等‘７ ｏ对２０６例 ＶＦ患者进行了回顾性分析，发现ＶＦ持续时间及 波形是决定ＣＰＲ和电除颤优先次序的因素，并且