✓ 皮肤情况：完好
✓ 休息情况：睡眠质量可
✓ 营养情况：BMI:18.97kg/m2 (18.5-24.9)
✓ 认知功能：正常
✓ 排泄情况：便秘，平日开塞露通便
✓ 五官情况： 听力下降
•一例腰痛病的病例
•8
四、实验室检查
日期/项目
甘油三脂 mmol/L
尿白细胞计 数
尿细菌计数
C反应蛋白 ug/L
（0-3）
•一例腰痛病的病例
•4
一.病 例 介 绍
既往史：高血压。
社会支持：退休，育2子，与老伴同住、家庭和睦 ，平时由保 姆照顾
经济情况：本地医保，住电梯楼7楼
•一例腰痛病的病例
•5
一.病 例 介 绍 中医诊断 ：腰痛病 西医诊断 ： 腰椎间盘突出症
证型：肝肾亏虚
、
•一例腰痛病的病例
•6
一.病 例 介 绍
7d 8、避免久站和久坐。
•一例腰痛病的病例
•14
护
评估内容 理 与依据 诊 断
护理措施（活动）
活动情况 2.
1、评估患者活动受限的程度，采取舒适卧
活 动 障 碍
入 院
第 一
位； 2、教会患者正确的上下床方法，下床活动 佩戴腰围； 3、指导患者翻身时轴线翻身；
天
4、患者疼痛缓解后可开始功能锻炼，； 3d 5、功能锻炼宜循序渐进，逐步增加活
动量避免劳累
效果评价
患者可在他人协助下下床 轻微活动
•一例腰痛病的病例
•15
护
评估内容 理 与依据 诊 断
护理措施（活动）
生活自理 3.
1、交代家属必须留陪护，做好安全防护工
能力情况 生
作；
活 自 理 能 力 下
入 院
第 一 天
2、护理人员加强巡视病房，了解患者需要， 常用物品放置床旁易取之处；
3、指导患者尽量使用便于自理的物品，协 助患者进行力所能及的自理活动；
6、指导多食用核桃、黑豆、黑芝麻、 腰果等补益肝肾之品，多食用粗纤维食 物，保持大便通畅，多饮用温水； 7d 7、指导患者正确打喷嚏、咳嗽的方法， 避免负重，捡物品采用下蹲屈膝屈髋的 姿势。
尿液细 菌定量 （0-11）
8-30
1.88
25
993.7
10.7
926
•一例腰痛病的病例
•9
四、实验室检查
日期/ 项目
Na+ mmol/L
8-30
147
Glu mmol/L
5.62
AST/ALT g/L
1.9
钾 mmol/L
3.4
•一例腰痛病的病例
•10
三、辅助检查
胸部X线提示：两肺纹理增多，心影增大，主动脉硬化， 心电图：窦性心率 骨盆平片：骨盆退行性变
来我科门诊治疗，效果不明显，诊断为 腰痛病
入我科进•一例一腰痛步病的系病例统治疗
•3
一.病 例 介 绍
主诉：腰痛伴活动受限一月余 专科情况：腰椎生理曲度变直，腰肌紧张，无明显侧弯畸形
，腰4-5、腰5-骶1棘间压痛（+），棘旁压痛（+），左侧 直腿抬高试验60度，右侧直腿抬高试验60度，双侧“4” 字试验、股神经牵拉试验、屈膝屈髋试验（-），腰椎活 动度可。双侧腱反射、跟腱反射正常，双下肢肌力、皮肤 感觉未见明显异常。
中医辨证辨病依据
患者以“腰痛伴活动受限一月余”为主证，结合“ 舌淡，苔薄白，脉沉细”，四诊合参，当属“腰痛 病”范畴，证属肝肾亏虚型。
•一例腰痛病的病例
•7
二、入 院 时 评 估
✓ 生命体征：T:36 P:74次/分 R:16次/分 BP143/70mmHg
✓ 活动情况 ：活动能力：需要一人协助 跌倒的风险：存在 ADL评分：生活可以基本自理 肌力：双下肢肌力未见明显异常
✓ 腰痛 ✓ 活动障碍 ✓ 生活自理能力下降 ✓ 焦虑
✓ 有跌倒的危险 ✓ 有皮肤完整性受损的危险
潜在的问 题
Hale Waihona Puke ✓ 知识缺乏长期目标
目前急需 解决的问 题
•一例腰痛病的病例
•13
护
评估内容 理 与依据 诊 断
护理措施（活动）
腰痛情况 1.
1、卧硬板床休息，急性期绝对卧床；
腰
2、观察患者疼痛持续时间、性质及其他情
4、给患者营造一个良好舒适的生活环境及
降
必要的设施。
效果评价 患者生活基本自理
•一例腰痛病的病例
•16
护
评估内容 理 与依据 诊 断
护理措施（活动）
心理情况 4.
1、关心体贴患者，观察患者心理活动情况，
焦
给予及时的心理疏导，使患者配合治疗，增
虑 入 强战胜疾病的信心；
院 2、向患者讲解疾病病因、病程及预后；
•一例腰痛病的病例
一.病 例 介 绍
基本资料
床号：14床
姓名：李本浩
性别：男
年龄：86岁
过敏史：无
吸烟、饮酒史：无
因腰痛伴活动受限一月余于2017年8月29日轮椅推入我科治
疗。
•一例腰痛病的病例
•2
一. 病史回顾
一周前无明显诱因下出现腰痛
腰痛症状轻，未给予重视，休息后好转 不明显，逐渐出现腰部活动受限
第 3、耐心倾听患者主诉，理解同情患者的感 一 受，与患者一起分析焦虑产生的原因及不适， 天 尽可能消除引起焦虑的病因；
4、为患者创造舒适安静的环境；
3d
5、向患者介绍其他病友，介绍科室成 员，消除陌生感。
•一例腰痛病的病例
效果评价 患者焦虑较前好转
•17
护
评估内容 理 与依据 诊 断
护理措施（活动）
•一例腰痛病的病例
•11
五、入 院 后 治 疗
✓ 医嘱予二级护理、低盐低脂饮食、测血压qd，活血化瘀，补益肝肾等对症 治疗。
✓ 针灸、牵引、中频脉冲电治疗、推拿、拔罐
✓ 用药情况： 活血化瘀：红花黄色素氯化钠 消炎止痛：丹皮酚磺酸钠
参芎葡萄糖注射液
•一例腰痛病的病例
•12
六、 主 要 护 理 问 题目前需要解决的问题
有无皮肤 6.
1、保持床单位的清洁干燥，平整无渣屑；
破损发生 有
2、急性期卧床较多，指导其轴线翻身；
皮 入 3、适当加强营养，多食用清淡易消化食物；
肤 破
院 第
4、协助家属每日给予患者温水擦浴。
损一
的天
危
险
效果评价 患者未发生皮肤破损现象
•一例腰痛病的病例
•19
护
评估内容 理 与依据。 诊
断
护理措施（活动）
痛 入 况；
院 3、向病人讲解疼痛原因、可能持续的时间
第 以及给予的治疗；
一 4、指导患者使用放松、臆想等转移对疼痛
天 的注意力；
5、遵医嘱予止痛药物，观察用药后反应后。
效果评价 患者疼痛较前好转
6、注意关节局部保暖，遵医嘱配合拔 罐牵引等治疗；； 3d 7、合理的使用腰围，下床活动时可佩 带，上至肋弓，下至髂棘
对自身疾 7.
1、向患者讲解疾病相关知识，建立对疾病
病了解情 知
治疗的信心，畅情志；
况
识 入 2、生活中注意姿势，避免久站、弯腰、受
缺 院 凉，注意腰部保暖，睡硬板床； 乏 第 3、坚持做腰部的各种功能锻炼，循序渐进，
一 避免强行活动； 天 4、腰围不宜整日佩戴，防止肌肉萎缩；
5、按时监测血压情况，保持情绪稳定