变电站（发电厂）带电作业工作票
单位：编号：
１．工作负责人（监护人）班级：
２．工作班人员（不包括工作负责人）
共人３．工作的变配电室名称及双重名称
５．计划工作时间
自年月日分
到年月日分
６．工作条件（等电位，中间电位或是地电位作业，或是近带电设备名称）７．注意事项（安全措施）
工作票签发人签名：签发日期年月日分８．确认本工作票１到７项工作负责人签名
９．指定为专责监护人，专责监护人签名
１０。

补充安全措施（工作许可人填写）
１１。

许可工作时间
年月日时分
工作许可人签名工作负责人签名
１２。

确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施
工作班组人员签名
１３。

工作票终结
全部工作于年月日分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。

工作负责人签名工作许可人签名
１４。

备注。