皮肤全层，有
Ⅲ度 时深达皮下组
织，肌肉和骨
（焦痂） 骼
临床表现
创面愈合过程
感觉 温度
轻度红，肿，热，痛，
感觉过敏，无水疱、表 面干燥
2～3日后症状消失， 烧灼 以后脱屑，无瘢痕 感
增高
剧痛、感觉过敏、水疱 2周左右愈合，如无
较大，壁薄，基底潮湿、 感染，不留瘢痕， 红润、均匀发红，水肿 可有色素沉着 明显

因，护理评估中应予以警惕。
（2）感染期：感染是烧伤病人死亡的主要原因之一。烧伤使皮肤失去防御功

能，污染创面的细菌在坏死组织中生长并繁殖产生毒素。大量细菌


在创面下生长繁殖，其毒素释放入血，称为烧伤创面脓毒症。
（3）修复期：轻度烧伤多能自行修复；


；
深Ⅱ度烧伤依靠残存皮肤组织和上皮修复 Ⅲ度烧伤依靠皮肤移植修复；
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作业：
1、某男，40岁，颈部、右上肢、左手烧伤， 试计算其烧伤面积。
２、３岁小孩，面部、右上肢烧伤，试计算 其烧伤面积？
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讨论
是不是所有的烧伤病人都可用冷水冲淋？为什么？
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（3）烧伤程度判断

轻度烧伤

中度烧伤

重度烧伤
总面积9％以下的Ⅱ度烧伤 Ⅱ烧伤面积10～29％，或Ⅲ度烧伤面积9％以下。 总面积30～49％，或Ⅲ度面积10～19％；或总面积不足30％，但全
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教学方法
多媒体教学 讲授法 比较法 案例法 讨论法
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烧伤：泛指由热力（火焰，热液，蒸汽及高温 固体），电能，放射线或化学物质等致 伤因子作用于人体而引起的损伤。
狭义的烧伤是指由热力所引起的组织损伤，临 床上最多见。烧伤不仅损伤皮肤，还可累及 肌肉，骨骼，严重者出现休克，脓毒症等一 系列病理生理变化而危及生命。5Fra bibliotek护理评估
（一） 健康史 （二） 身体状况 （三） 心理–社会状态 （四） 辅助检查 （五） 治疗要点与反应
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（一）健康史
了解病人致伤因素，询问病人受伤的时间及部位，伤后处理方式和时间。
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（二）身体状况
1 烧伤程度估计 取决于烧伤面积和深度 （1）面积估计 是指皮肤烧伤区域占全身体表 面积的百分数。
9×2﹦18（双手5 双前 9×2 臂6 双上臂7）
9×3﹦27（腹侧13 背 9×3 侧13 会阴1）
9×5＋1=46（双臀5 双 46－（12－年龄） 大腿21 双小腿13 双足7）
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② 手掌法
不论年龄，性别，以病人的一个手掌（五指并拢）面积为1%计算，常用于测定 小面积烧伤。
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（二）深度估计
身情况较重或已有休克、复合伤、中重度吸入性损伤者。

特重烧伤 总面积50％以上，Ⅲ度20％以上。

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3 特殊部位的烧伤
（1） 呼吸道烧伤

常与头面部烧伤同时发生，可出现呛咳，声嘶，吞咽困 难，发绀，呼吸困难，肺部啰音等表现。易发生窒息或肺 部感染。
（2） 头面颈部烧伤①常合并眼耳鼻及呼吸道烧伤
教学目的与要求：
1、掌握烧伤深度、面积、程度的判断。 2、掌握烧伤病人的现场救护、急诊处 理。
3、掌握烧伤病人的补液原则、创面处 理和护理措施。
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教学的重点
1、烧伤深度、面积、程度的判断。 2、烧伤病人的现场救护、急诊处理。 3、烧伤病人的补液原则、创面处理和护理
措施。
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教学难点
1、烧伤深度估计 2、烧伤补液方法
① 新九分法 主要适用于成人,此法将体表面积 分成11个9%的等分，另加会阴区1%，共100%的体 表面积。12岁以下小儿头部面积相对较大，双下肢 面积相对较小，测算方法应结合年龄进行计算。
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部位
头颈 双上肢 躯干 双下肢
成人各部位面积（%） 小儿各部位面积 （%）
9×1﹦9（发部3 面部3 9＋（12－年龄） 颈部3）
（1）医生接诊后应迅速采取哪些诊疗措施？ （①④⑤） ①向患者询问受伤史，采集病史。 ②应向患者的家属、陪人询问受伤史。 ③立即做肢端浅表静脉穿刺补液。 ④立即留置导尿管。 ⑤立即简单清创。
（2）该患者清创时应该： （①③⑥） ①去除创周毛发、指甲。 ②全身创面用肥皂水刷洗，再彻底消毒。 ③去除污秽的水疱皮。 ④保留所有的水疱皮。 ⑤清创后肢体深度烧伤创面采取包扎疗法。 ⑥肢体环行焦痂应做焦痂切开减张术。
可有或无水疱，小水泡、 3～4周可愈合，有 壁厚，基底湿润苍白， 瘢痕
有出血小点，水肿明显， 痛觉迟钝；拔毛时痛
皮革状，蜡白或焦黄， 甚至炭化，感觉消失， 无水泡、干燥、干后可 见栓塞静脉呈树枝状， 痂下水肿，拔毛不痛
2～4周后，焦痂自 然分离，形成肉芽 组织，需植皮
剧痛 过敏 迟钝
消失
增高 略低 发凉

法 ，维持有限循环血量。注意保护重要脏器功能，防治多系统器官功

能障碍综合征
3 防止感染 选用有效抗生素，在创面局部和全身使用。
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病例分析
病历摘要：患者男性，30岁，体重60 。因车厢着火汽油火焰烧伤全身致疼痛、 皮肤发黑2小时入院。入院查体：脉搏120次/分，呼吸32次/分，血压90/65 。神志清楚，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心率120次/分。鼻毛 已烧焦，嘴唇轻度外翻。全身除头顶（3%）、左臀部、腹会阴部（4.5%）未 烧伤外，其余部位全部烧伤。
按组织损伤的层次，用三度四分法将烧伤分为Ⅰ度，浅Ⅱ度，深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤。 Ⅰ度浅Ⅱ度属浅度烧伤 深Ⅱ度Ⅲ度属深度烧伤
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烧伤深度评估要点
分度 损伤深度
Ⅰ度
损伤深度达角
（红斑）
质层，生发层 健在
浅Ⅱ度 达真皮浅层， （水疱） 部分生发层健
在
深Ⅱ度 达真皮深层， （水疱） 有附件残留
（毛发）

②肿胀明显

③易发生呼吸困难，休克和脑水肿

④ 伤后容易发生感染
三 心理社会状态

皮肤大面积缺损，剧烈疼痛，易造成心理打击和压力
四 辅助检查

1 实验室检查 较严重烧伤可出现血红蛋白尿，尿量减少。

感染时血白细胞计数及中性粒细胞比例明显增高。
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2 病程分析估计
（1） 休克期：主要发生在伤后48小时以内，是烧伤早期的并发症或死亡原

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（五）治疗要点与反应
1 处理创面 正确处理创面能有效减少全身性感染等并发症，能提高大面积烧伤的

治愈率，因此是治愈烧伤的关键环节。
（1）目的 保护创面，防止感染，促进愈合，最大限度恢复功能。
（2）措施 清创，选用包扎疗法或暴露疗法，Ⅲ度烧伤的去痂和值皮。
2 防止休克 中度以上烧伤病人应积极防治低血容量性休克，必须及早采用液体疗