□适用（□确认 □不确认）□不适用
三、如产品性能检测结果与检验申请性能要求不同时，我公司申请按实际产品检测结果进行性能等级调整，检验费用按实际试验产生费用缴纳。
□适用（□确认 □不确认）□不适用
（ 认证委托人 / 生产者 / 生产企业 盖章 ）
备注
受理人
审核日期
年月日
审核人
注：本表经检验中心受理审核后，随送检样品技术资料一并提交。
产品检验委托书
委托日期：年月日
检验中心
国家固定灭火系统和耐火构件质量监督检验中心
认证委托人
企业联系人、电话
生产者
生产企业
实际生产地址
认证规则
认证细则
产品标准
送检产品检验项目
（或已获证书及报告编号）
企业声明
我公司按照相关法律法规，依据产业政策、产品认证规则/细则/技术鉴定工作规范、产品标准等要求生产的送检样品，经出厂检验合格，委托检验中心进行产品检验。
一、经我公司核实，确认送检样品由本生产企业完成生产，技术来源合法有效，未侵犯其他单位或个人知识产权，样品随附技术资料真实可靠，且与送检样品一致，自愿承担相应法律责任。
□确认 □不确认
二、我公司同意在送检样品检验合同受理前，先核查产品一致性（必要时进行样品破拆）。当一致性核查通过且样品随附技术资料符合要求时，签订检验合同，进行产品检验。