溶血性贫血一、溶血性贫血定义及分类溶血(hemolysis)是红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。

当溶血超过骨髓的代偿能力，引起的贫血即为溶血性贫血。

溶血性贫血分类法有多种，据病因和发病机制对溶血性贫血进行分类表1表1 据病因和发病机制对溶血性贫血进行分类病因主要疾病主要溶血部位遗传性溶血性贫血红细胞膜缺陷红细胞酶缺乏戊糖磷酸途径酶缺陷红细胞酵解酶缺陷谷胱甘肽代谢酶缺陷血红蛋白病遗传性珠蛋白生成障碍先天性红细胞卟啉代谢异常获得性溶血性贫血免疫性自身免疫性同种免疫性红细胞膜缺陷血管性微血管病性瓣膜病血管壁受到反复挤压生物因素遗传性球形细胞增多症遗传性椭圆形细胞增多症遗传性口形细胞增多症遗传性棘形细胞增多症葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症丙酮酸激酶缺乏症葡萄糖磷酸异构酶缺陷症谷胱酰半胱氨酸合成酶缺陷症海洋性贫血血红蛋白病S、D、E不稳定血红蛋白病红细胞生成性血卟啉病自身免疫性溶血性贫血冷凝集素综合症阵发性冷性血红蛋白尿症药物诱发的免疫性溶血性贫血新生儿同种免疫性溶血性贫血溶血性输血反应阵发性睡眠性血红蛋白尿症血栓性血小板减少性紫癜溶血尿毒症综合征弥散性血管内凝血败血症钙化性主动脉办狭窄及人工心办膜血管炎行军性血红蛋白尿溶血性链球菌、产气荚膜杆菌、疟疾、黑热病等血管外血管外血管外血管外血管外血管外血管外血管外血管外血管外血管外血管外血管外/内血管外血管内血管外/内血管外血管外/内血管外血管内血管内血管内血管内血管内血管内血管内血管内二、遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症(hereditary spherocytosis,HS)是一种红细胞膜蛋白基因异常导致的家族遗传性溶血性疾病。

多数HS呈常染色体显性遗传，与锚蛋白、带3蛋白、血影蛋白或4.2蛋白缺乏有关，由于膜骨架蛋白和细胞膜之间的连接存在缺陷，导致双层脂质不稳定，未被膜骨架支持的膜脂质以出芽形式形成囊泡而丢失，使红细胞表面积减少，细胞遂变成球形。

贫血、黄疸和脾大是HS患者最常见的临床表现，患者有轻、中度贫血、间歇性黄疸，脾一般中度肿大。

青少年者生长迟缓。

常有胆囊结石(50％)，其次是踝以上腿部慢性溃疡，常迁延不愈。

患者可并发再障危象(aplastic crisis)，患者表现为发热、腹痛、呕吐、网织红细胞减少，严重时全血细胞减少。

实验室检查可见如下改变1）血象与骨髓象血涂片中成熟红细胞大小不一，球形红细胞增加，其直径为6.2～7.0 μm，，厚度增加(2.2～3.4μm)，染色后细胞着色较深，中央淡染区消失。

网织红细胞增加，MCHC增高。

骨髓增生明显活跃，红系增生明显活跃，粒系、巨核增生未见明显异常。

铁染色骨髓外铁、内铁不少。

2）渗透脆性试验HS患者的红细胞渗透脆性增加，约20～25% HS由于没有大量的球形红细胞，故渗透脆性试验可以正常或仅轻度增加，红细胞孵育后再做渗透脆性试验可提高敏感性，加葡萄糖或A TP均纠正。

4）自身溶血试验及纠正试验HS患者的溶血度大于5％，加A TP可纠正或减轻溶血。

5）酸化甘油溶血试验HS的ACLT50小于150 s。

6）特殊试验通过红细胞膜电泳分析、红细胞膜蛋白定量测定及分子生物学技术，发现膜蛋白缺乏及检出膜蛋白基因的突变位点。

诊断：根据以下各点可对大多数HS作出明确诊断：①临床上具有慢性溶血的症状和体征，常有阳性家族史,有血管外溶血为主的实验室依据；②血象中网织红细胞增高，MCHC 增高，外周血涂片中胞体小、染色深、中央淡染区消失的球形细胞增多(10％以上)；③Coomb’s实验阴性，红细胞渗透脆性尤其是孵育渗透脆性增高。

④48h自溶试验溶血率>5％，葡萄糖、A TP能纠正；⑤酸化甘油溶血试验阳性。

血涂片和阳性家族史有决定性的诊断价值。

若小球形红细胞大于10％，渗透脆性增加，有阳性的家族史，无论有无症状，遗传性球形细胞增多症的诊断即成立。

临床病例：患者男，5岁，因面色苍黄5年，咳嗽一周入院。

体格检查：贫血貌，皮肤粘膜苍黄，浅表淋巴结不大，肝右肋下3cm可及，脾肋下未及。

胸部检查：两肺炎症，血常规：WBC：8.82×109/L，RBC：2.21×1012/L，Hb56.90g/L， MCH 25.75pg，MCV 77.6，MCHC 333g/L;肝功：总胆红素 29.4umol/L，间接胆红素 25.3umol/L。

网织红细胞0.052。

三、口形红细胞增多症口形红细胞是红细胞中心苍白区呈狭窄的裂缝，裂缝的中央较两端更为狭窄，缝的边缘清楚，类似微张的鱼口。

原发性口形红细胞增多见于遗传性口形红细胞增多症、遗传性干瘪红细胞增多症和Rh缺乏综合征；继发性口形红细胞增多则见于急性酒精中毒、肿瘤、心血管疾病、肝胆疾病和某些药物治疗后(如长春花碱、氯丙嗪、秋水仙碱等)。

遗传性口形红细胞增多症(hereditarystomatocytosis，HST)是一种常染色体显性遗传性溶血病，临床可有中重度溶血，脾切除无效。

口形红细胞是由于不明原因的细胞对钠的通透性增加，使钠从细胞外持续渗入细胞内，虽然Na+／K+-A TP酶活性显著增加，但仍不能代偿钠的内漏。

结果导致细胞水肿，体积增大。

HST溶血程度轻重不一，轻者仅有口形细胞增多而无溶血征象，重者可有危及生命的溶血，需要输血。

大多数HST可有间歇发作的贫血和黄疸，重症患者常有脾肿大。

病程中，偶尔由于感染而发生再障危象。

贫血一般轻微，血红蛋白很少低于80g／L，多数患者网织红细胞中度增高，MCV增高，MCHC降低、正常或增高。

外周血中口形红细胞10％～50％，血清胆红素升高。

脆性渗透增高，偶有正常。

自溶试验增加，葡萄糖或A TP可部分纠正。

红细胞寿命中度缩短。

诊断主要根据临床表现、外周血中口形红细胞增多和家族调查，诊断一般无困难，但要区分遗传性口形红细胞增多症、Rh缺乏综合征和继发性口形红细胞增多。

继发性口形红细胞增多可见于轻型珠蛋白生成障碍性贫血、肝病、肌强直症、氯丙嗪或长春新碱治疗后，急性酒精中毒，传染性单核细胞增多症，系统性红斑狼疮等。

除外周血口形红细胞增多外，一般无溶血，具有相应疾病的特点和缺乏家族史，鉴别并不困难。

临床病例：男，37岁，在外院诊为CML并经羟基脲治疗达缓解。

近２个月来反复鼻塞来我院就诊。

查血常规：WBC 12.1×109/L，Hb 156g/L，PLT 207×109/L，MCV 109.0 fL，MCHC 353g/L，MCH38.50pg。

外周血白细胞分类：早幼粒细胞0.01，中性中幼粒细胞0.02，中性晚幼粒细胞0.05，中性杆状细胞0.03，中性分叶核细胞0.40，嗜酸细胞0.02，嗜碱细胞0.04;，单核细胞0.01，淋巴细胞0.21，未定型原幼细胞0.21。

查体：全身浅淋巴结未触及肿大，肝脾未及，B超示：脂肪肝，脾大。

经骨髓细胞学检查、白血病免疫分型（CD19：97.9%，CD10：99.2%，HLA-DR：97.1%，CD33：48.9%，CD34：95.9%，CCD79a：90.2%，余阴性）及染色体分析：46，XY，t（9；22)，诊断为慢粒-急淋变。

给予二个疗程的VDLCP方案化疗后，复查血象，WBC 9.0×109/L，Hb 110g/L，PLT 174×109/L，MCV 106.01L，MCHC 339g/L，MCH46pg。

四、红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氧酶缺陷症葡萄糖-6-磷酸脱氢酶((glucose-6-phosphate dehydrogenase,genase，G-6-PD)缺乏系临床上最多见的红细胞内戊糖磷酸途径的遗传性缺陷，红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氧酶缺乏症是—种红细胞G-6-PD活性降低和(或)酶性质改变从而引起以溶血为主要临床表现的疾病。

G-6-PD基因位于X染色体长臂，基因突变是引起酶活性降低导致溶血的原因，G-6-PD缺乏症是X连锁不完全显性遗传病，男性半合子(X染色体上带有突变基因)和女性纯合子(两条X染色体上均带有突变基因)均表现为G-6-PD活性缺乏或显著降低，有临床症状，为疾病患者，而杂合子女性因两条X染色体中一条随机失活，细胞G-6-PD的表达很不一致，可从正常到明显缺乏不等。

G-6-PD活性降低，使细胞的还原能力(还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸和还原型谷胱甘肽）缺乏。

血红素的亚铁离子、血红蛋白和其他结构蛋白的巯基易被氧化而损伤，导致高铁血红素和变性珠蛋白包涵体海因小体(Heinz body)生成。

使红细胞变得僵硬，易被脾脏脾索阻滞和肝脏中的巨噬细胞破坏而导致溶血。

G-6-PD缺乏症临床分以下五种类型：1）先天性非球形红细胞性溶血性贫血(congenital nonspherocytic hemolytic anemia CNSHA) 是一组红细胞G-6-PD缺乏所致的慢性自发性血管外溶血性贫血。

2）蚕豆病(havism) 是指G-6-PD缺乏的患者食用蚕豆、蚕豆制品或接触蚕豆花粉后引起的急性溶血性贫血。

3）药物诱发溶血此型的临床特点为服用了具有氧化性的药物(呋喃唑酮、磺胺甲基异噁唑等)后引起急性溶血性贫血。

一般起病急，于用药后1～3天出现急性血管内溶血，停药后红细胞破坏减慢，贫血逐渐恢复。

4）感染诱发溶血在感染后数日内出现血管内溶血，一般较轻，但也可诱发严重的溶血。

常见的可诱发溶血的感染性疾病有细菌性肺炎、病毒性肝炎、伤寒、传染性单核细胞增多症、钩端螺旋体病、水痘和腮腺炎；也可见于大肠杆菌、变形杆菌、β链球菌、结核分枝杆菌和立克次体感染的其他疾病。

5）新生儿高胆红素血症患儿常于出生后一周内出现黄疸，并进行性加重，其血清总胆红素红素在205．2μmol/L以上，以间接胆红素为主，可发生核黄疸。

G-6-PD缺乏症的一般实验室检查与其他溶血性贫血相比较无特异性，其诊断有赖于红细胞G-6-PD活性的测定。

1）红细胞G-6-PD缺乏的筛选试验①高铁血红蛋白还原试验：G-6-PD活性正常者还原率在75％以上，杂合子中等缺陷者在31％～75％；纯合子或半合子严重缺陷者小于30％。

②G-6-PD荧光斑点试验：此法是国际血液学标准化委员会(1CSH)推荐用于筛查G-6-PD缺乏的方法，具有较好的敏感性和特异性。

缺点是对试剂的要求较高。

③硝基四氮唑蓝试验(NBT)纸片法：G-6-PD酶活性正常者滤纸片呈紫蓝色；中等缺乏者滤纸片呈淡蓝色；严重缺乏者滤纸片仍为红色。

④变形珠蛋白小体(Heinz小体)生成试验：含五个以上Heinz小体的红细胞>30％。

G-6-PD缺乏时红细胞易氧化变性，变性的珠蛋白在红细胞内沉淀，用结晶紫活体染色或相差显微镜检查时可见红细胞上有蓝色颗粒。

2）红细胞G-6-PD缺乏的确证性试验：①红细胞G-6-PD活性定量测定：酶活性定量测定能准确可靠的反映酶活性，是主要的诊断依据。