病情观察
（1）出血～100ml 胃内储积血量达250ml～300ml 出血量＞1000ml
临床特征 粪便隐血试验阳性 柏油样便 呕血 上消化道大出血
病情观察
（2）出血程度估计 轻度：估计每日出血量＜500 ml，占全身总血量10～
15%；黑便成形，偶有头晕、心悸，尿量减少 脉搏、血压、血红蛋白等正常。 中度：估计每日出血量为500～l000ml，占全身总血 量20%；大便稀烂，呈柏油样，可有呕血、心 悸、口干、眩晕，脉搏约100次/分钟，血红蛋 白70～100g/ L，尿量明显减少，血压轻度下降 重度：估计每日出血量＞1000ml，占全身总血量25～ 30%，呕血、便血、眩晕、心悸、烦躁、口干尿 少、出冷汗、四肢冰凉、神志恍惚、甚至昏迷 脉搏＞120次/分钟，血压显著下降，血红蛋白 低于70g/L。
治疗要点
（3）三腔或四腔气囊管压迫止血 （4）经皮肝胃冠状静脉栓塞术 （三）手术治疗
【护理】
最主要的 护理诊断 或问题
体液不足：与大量出血有关 护理目标 ：患者生命体征稳定、无继
续出血
【护理】
其他的护理诊断 * 活动无耐力 * 潜在并发症：失血性休克、受伤、窒息、误吸等
护理措施
1. 健康指导 （1）疾病知识介绍 （2）休息指导 （3）饮食指导 （4）用药指导 2. 病情观察 3.双气囊三（四）腔管护理 4. 配合医生抢救低血容量性
病情观察
（3）失血征象观察：观察体温、脉搏、呼吸、 血压，面色、神志、尿量、肢体温湿度，呕血 及便血的色、质、量，监测血常规、肝肾功能 网织红细胞及电解质等。
病情观察
（4）观察有无继续或再出血迹象：如有下列情况提示活动 性出血或继续出血。
等症状。 3. 出血量500ml以上皮肤苍白、头晕、发冷等明显。 4. 出血量1000ml以上可出现急性周围循环衰竭早期
征象。 5. 出血量1500ml以上可出现失血性休克的表现
临床表现
（三）氮质血症 血尿素氮大多在一次出血后数小时上升，约 24～48小时达到高峰，并可持续3～4天。
（四）发热 多数患者在24小时内常出现发热
急性非静脉曲张性上消化道出血 急性静脉曲张性上消化道出血 （食管胃底静脉曲张破裂出血）
【病因和发病机制】
1.消化性溃疡
2.食管胃底静脉曲张
溃疡
3.急性胃黏膜病变
4.胃癌。
5.其他 出血性疾病
感染性疾病
胃肠道局部病变出血等
胃癌并发出血
食管静脉曲张
【临床表现】
（一）呕血和（或）黑便
是上消化道出血的特征性表现 1. 出血部位 幽门以上出血者常有呕血和黑便，幽门以下者可
用药指导
1）使用垂体后叶素时，护士应掌握禁忌证，如高血压 冠心病及孕妇。药应稀释后缓慢静脉注射或静脉输 入，速度不宜过快。
2）消化性溃疡所致出血者应避免使用 阿司匹林、吲哚美辛、利血平、保 泰松、咖啡因、泼尼松等药物。
3）必须向家属说明烦躁者要严格按遵医嘱给予镇静 剂，尤其是门脉高压出血患者更应慎用镇静剂。大 量出血后3天未解大便患者，慎用泻药。
治疗要点
2. 急性静脉曲张性上消化道出血 （食管胃底静脉曲张破裂出血） （1）药物治疗 1）缩血管药物：垂体加压素、特利加压素、生长抑素以
及β-受体阻滞剂。 2）血管扩张剂：硝酸盐类、哌唑嗪、可乐定等 3）垂体后叶素 （2）内镜直视下止血：经内镜注射硬化剂至曲张静脉 常用的硬化剂有无水乙醇、乙氧硬化醇、鱼肝酸油钠等。
病情稳定3天后谨慎操作。 3. 其他检查 可选用选择性动脉造影，放射性核素
扫描等。
【治疗要点】
治疗原则： 积极补充血容量 控制出血 治疗原发病 必要时手术治疗
【治疗要点】
（一）补充血容量 当血红蛋白低于90g/L，收缩压低于90mmHg
时，应尽早输入足够量全血。如血源困难可给右 旋糖酐、平衡液、葡萄糖盐水或其它血浆代用 品，但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml，以免 抑制网状内皮系统，加重出血倾向。
休克 5.对症护理 6.心理护理
饮食指导
1）食管下端静脉曲张破裂出血或严重呕血者必须禁 食，24h后如不继续出血，可给少量温凉易消化的 流质。
2）每次呕血后，及时做好口腔护理，注意饮食卫生。 3）病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，
避免进食粗糙、生冷、辛辣、油煎等刺激性食 物，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡。 4）劝导患者吃新鲜蔬菜和水果，并于 临睡时喝杯热牛奶
治疗要点
（二）止血措施 1.急性非静脉曲张性上消化道出血 （消化性溃疡出血为主） （1）药物治疗 ①质子泵抑制剂：奥美拉唑；H2受体拮抗剂 ②甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml中口服或作鼻胃管滴注 ③凝血酶等经纤维内镜或口服应用。 （2）内镜直视下止血：经内镜作高频电凝、激光光凝、 微波、热探头及注射疗法等。
多在38.5℃以下，持续数日至一周不等。 发热的原因可能由于血容量减少、贫血、 周围循环衰竭、血浆蛋白分解吸收等因素导致体温调 节中枢功能障碍。
【实验室及其他检查】
一、实验室检查 出血时红细胞，血红蛋白量，血细胞比容可下降；
网织红细胞计数、血尿素氮可升高；大便隐血试验 可阳性（上消化道出血量达5ml以上）。 二、其他检查 1.内镜检查 2．X线钡剂造影 一般主张在出血停止、
第十一节 上消化道出血 患者的护理
2020/2/26
教学目标
1.能识别各种病因 2.牢记特征性的表现 3.熟记护理诊断或问题 4.熟练掌握护理措施
概述
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括 食管、胃、十二指肠或胰胆等病变，以及胃空肠吻 合术后的空肠病变出血。大量出血是指在数小时内 失血量超出1000ml或循环血容量的20％，其临床主 要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少 引起的急性周围循环衰竭。
仅表现为黑便。 2. 出血颜色 呕血与黑便的颜色、性质亦与出血量和速度有关 （1）呕血：* 红色或血块
* 棕褐色咖啡渣样 （2）黑便：* 柏油样黑便
* 暗红色甚至鲜红色
临床表现
（二）出血引起的全身症状 1. 出血量400ml以内可无症状。 2. 出血量400ml～500ml时可出现头晕、无力、心悸