有力措施一直是泌尿系肿瘤的研究重点。本课件意在让大家进一步接触膀胱癌的 相关知识，内容浅短，还请批评指正。
“人民总理爱人民，人民总理人民爱” 周恩来
相声“泰斗” 马三立
“末代皇帝” 爱新觉罗· 溥仪
教学目标
1、了解膀胱癌的病因
2、熟悉膀胱癌的病理、诊断要点、处理原则 3、掌握膀胱癌的力创表现、护理要点
放疗
放射治疗效果不如根治性全膀胱切除，大多仅用于不宜手术的病人。但在英国对浸 润性膀胱癌仍以放疗为主要治疗方法，称为根治性放射治疗（radical radioth erapy或 derinitive radiation）。一般用钴外照射或用直线加速器，在7周内分35次给7000cGy。 根据Goffinet或Caldwell等报告，Caldwell等报告，B2期或C期膀胱癌5年存活率在14％ 及37％之间，但只有20％～25％肿瘤对放射敏感，其余病人的肿瘤或依然存在或进行 膀胱切除，称为补救性膀胱切除(Salvge cys-tectomy)，更多的是最后死于肿瘤。作补 救性膀胱切除时为12％。表浅性肿瘤放疗失败后作补救性膀胱切除时存活率为60％～ 65％，而有浸润的肿瘤为12％～25％。Jenkin等报告(Brit J Urol，1988，62：343)T2 及T3期182例，用直线加速器在4周内分20次给照射5000～5500CGY。总的纠正5年存 活率为40％，在随诊中75例对放射敏感，无复发，5年存活率为20％；其中11例复发后 作全膀胱切除，5年存活率为36％。而不作膀胱切除的9例均在3年内死亡。放射无效的 87例5年存活率为18％，其中22例作补救性膀胱全切除，5年存活率为47％，另65例不 作手术的为3％。放射治疗一个主要并发症为放射性膀胱炎。少数病人经放射后因膀胱 严重出血而被迫作膀胱切除，但病理检查膀胱内已无肿瘤，经放射后膀胱肿瘤有降期现 象(down staglng)是存在的。
病因：长期接触工业化学产品
长期从事染料、橡胶、药物制剂、杀虫剂生产、铝、
皮革生产的工人、油漆工和经常使用染料者可以增加膀胱
癌患病的危险性，主要因为工业材料中含有芳香族类化合
物有关。
病因：药物滥用
大量服用含非那西汀的止痛药及接受环磷酰胺化疗的患者
病因：其他因素
• • • • 膀胱癌患者的直系亲属。 长期饮用砷含量高的水和氯消毒水。 长期饮用咖啡。 局部慢性刺激、长期异物存留（长期泌尿系感染、膀胱 结石、尿路梗阻、寄生虫病）
膀胱癌鉴别诊断
1 2
膀胱壁普遍增厚，常有膀胱容量变小，内有局限性隆起， 隆起内可以有钙化或囊变，较多见于女性，易误诊，须 结合膀胱镜活检。 少见，肿瘤向腔内突出，膀胱壁连线完整，肿 块边缘有光滑的长分叶，似有飘浮感，增强后 一般均有明显强化。
膀胱炎性 肉芽肿
1
内翻性乳 头状瘤
膀胱内凝 血块
4
3 4
膀胱癌的临床分期
国际临床分期
Jewett-Marsh侵犯固有层。 Ta/Pa期，非侵润性乳头状癌。 T1/P1期，指已侵及固有层，但 未达膀胱壁肌肉。 T2/P2期，指肿瘤已侵及膀胱浅 肌层。 T3/P3期，表示肿瘤侵及深肌层 或累及膀胱外周脂肪甚至外层腹 膜。 T4/P4期，反映肿瘤有远处转移。
可见前列腺体积增大，密度不均匀，增强后呈结节状 强化，多呈菜花状突入膀胱底部，双侧精囊角消失， 可见精囊增大。另外，膀胱壁因长期慢性排尿困难， 造成整个膀胱壁增厚，但无局部改变，此可与膀胱癌 鉴别。 平扫密度较膀胱癌高，CT值50～60Hu，形状不规则， 改变体位，可见病灶位置改变。要注意的是膀胱癌 合并凝血块，因此应多改变几次体位。可在临床行 膀胱冲 洗后，复查B超或CT，可见凝血块消失。
膀胱癌治疗方法
化疗
放疗
手术治疗
中医治疗
手术治疗
（一）手术适用症
具体手术的范围及方法应根据肿瘤的分期、 恶性程度、病理类型及肿瘤大小、部位、有无累 及邻近器官等方面综合分析而定。不同的手术方 法有不同的适应症。同时，还需考虑病人的身体 素质及耐受手术的能力决定手术方案。
手术治疗
（二）手术的选择
1. 经尿道手术 ①电灼法：在作膀胱镜检查的过程中，如发现非浸润性表浅乳头 状瘤 （Ta期），单个的或数目不多而散在的肿瘤，肿瘤体积在1cm以上的，可以经 尿道同时用电灼器电灼治疗。②经尿道电切术：适用于2cm左右的带蒂乳头状瘤或块 状、桑椹状无蒂的小肿瘤，尚未侵犯深层肌肉（T2期）的表浅的膀胱肿瘤。可采用电 切镜经尿道电切。 2．膀胱局部切除及电灼术适用范围同经尿道手术相似，即浸润较浅、恶性程度较 低、基蒂比较细的膀胱乳头状瘤。 3. 膀胱部分切除术适用于范围较局限的浸润性乳头状癌，肿瘤应距膀胱三角区及 膀胱颈部较远。浸润深度以不超过膀胱外周脂肪层为限。如有必要可行输尿管膀胱吻 合术。 4. 全膀胱切除术对于肿瘤范围超过以上各种手术方法的适应范围，肿瘤位于膀胱 三角区及膀胱颈部有浸润，肿瘤已经向周围淋巴结转移，复发性肿瘤等等，应采用根 治全膀胱切除术。对切断的输尿管必须作输尿管移植等尿流改道手术。常用改道手术 有：①输尿管皮肤造口术；②直肠膀胱、乙状结肠造口术；③直肠膀胱术；④回肠膀 胱手术；⑤可控回肠袋代膀胱术。
经血行转移 肿瘤细胞直接 种植
•可以出现于手术过程中，术后在 膀胱切口处或皮肤切口下发生肿块。
直接扩散
•常出现于前列腺或后尿道。膀胱癌 可延伸至膀胱外与盆腔粘连形成固定 块，或蔓延至膀胱顶部的粘膜。
膀胱癌的临床表现
间歇性无痛肉眼血尿及 显微血尿
尿频、尿急、尿痛和 排尿困难
输尿管积水、扩张引起的 肾积水
O期即原位癌。 A期相当于T1期。 B1期相当于T2期。 B2期和C期相当于T3期。 D1期和D2期相当于T4期。
膀胱癌体征
早期膀胱癌病人往往无特殊阳性体征，出现 阳性体征往往病至中晚期。如浅表淋巴结转移时
表现为淋巴结肿大；肺转移时又见肺呼吸音减弱，
或合并干湿啰音；肝转移时可见肝界增大、包膜 不光或黄疸；骨转移时出现转移部位压痛，当出 现全身衰竭而表现为恶病质时，消瘦、贫血等阳 性体征就更为明显。
N (淋巴结) Nx 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 单个淋巴结转移，最大径≤2 cm N2 单个淋巴结转移，最大径＞2 cm 但＜ 5 cm，或多个淋巴结转移，最大 径＜5 cm N3 淋巴结转移，最大径≥ 5 cm M (远处转移) Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 远处转移
膀胱癌常见并发症
膀胱癌痛
严重尿血
尿潴留
辅助检查
1.实验室检查尿：常规检查可见血尿或脓尿。 2、影像学检查：B超检查：在膀胱充盈情况下，可以看到肿瘤的位置、大小等特点。CT、 MRI检查。 3、膀胱镜检查：在膀胱肿瘤诊断中占有极重要位置。客观存在可以直接看到膀胱癌的形态 是乳头状还是实性、团块状。有血管蒂存在还是广基，其他如肿瘤所在部位、数目、大小等皆 可观察。并可取活体组织检查明确诊断。粘膜病变与预后关系最密切的是轻度或重度的异常增
膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤。 是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，也是全身十大常
见肿瘤之一，占全身恶性肿瘤的3.2%。膀胱癌可
发生于任何年龄，甚至于儿童。其发病率随年龄 增长而增加，高发年龄50～70岁。男性膀胱癌发 病率为女性的3～4倍。
膀胱癌的致病原因
吸烟
长期接触工业化学产品
病因
药物滥用
其他因素
化疗
膀胱癌是尿路上皮性肿瘤中最常见的肿瘤，约70%以上为浅表性癌。目前，治 疗膀胱癌的方法主要是保留膀胱的开放切除手术或经尿道切除手术。由于膀胱癌有 多中心性及多发性的特点，保留膀胱手术后的复发率一般为60％—70％，且再次 复发可能不在原来位置，因此大多数学者主张术后采用定期膀胱腔内灌注化疗，它 操作简单、疗效好，是预防肿瘤复发和抑制肿瘤向恶性发展的主要手段。 理想的膀胱灌注化疗应是药物能迅速在膀胱上皮内达到有效药物浓度，而全身 吸收量少，毒副作用小。目前膀胱化疗药物分为两种：一种为生物制剂，包括卡介 苗、干扰素等；另一类为化学药物，如：有丝裂霉素、阿霉素等。前者可以通过诱 导机体的免疫功能，预防肿瘤的复发和浸润；后者可以延长肿瘤复发的时间。 有些化学药物对皮肤和阴茎有较强的刺激性，在进行膀胱灌注治疗时，要加强 保护。膀胱灌注应在早晨进行，灌注前应排尿，药物注入膀胱后，应变换各种体位， 如平卧、左侧卧、右侧卧、俯卧等，以使药物与膀胱的各个部位均能接触，以提高 疗效。 灌注后应让药物在膀胱内保留2小时，然后自然排出，并注意观察有无压痛、 血尿等副反应。如果灌注后膀胱刺激症状比较明显，可以服用一些中药，如知柏地 黄汤（丸）等。
非上皮性 膀胱肿瘤
有血管瘤，淋巴管瘤，恶性淋巴瘤，平滑肌瘤或肉瘤，肌母细胞瘤，横纹肌肉瘤，嗜铬细 胞瘤，恶性黑色素瘤、息肉、类癌、浆细胞瘤、纤维瘤、纤维肉瘤、粘液性脂肪肉瘤、癌 肉瘤，组织细胞瘤、神经鞘瘤、软骨瘤、恶性畸胎瘤及皮样囊肿等
膀胱癌的病理分期与转移情况
病理分期
转移情况
P 标本未见癌 Pis O 原位癌 P Ⅰ 细胞分化良好, 肿瘤侵犯皮下,结缔组织 P Ⅱ 细胞分化出现 紊乱,肿瘤侵入浅肌层 P Ⅲ 细胞分化差, 肿瘤侵入深肌层 P Ⅳ 细胞排列紊乱, 肿瘤侵入膀胱周围或膀胱外组织
生以及原位癌，其次是多发性。肿瘤的大小、细胞级，粘膜固有层有无浸润不是主要因素。
4、尿脱落细胞学检查：对于高危人群的筛选有较大的意义，也可用于肿瘤治疗的评估。 5、泌尿系造影一般都是用静脉尿路造影。任何膀胱癌病例都应了解上尿路有无异常。首先 是因尿路上皮肿瘤容易多器官发病，另一方面在膀胱癌浸润影响输尿管口以及肿瘤位于膀胱颈、 三角区排尿时，可出现肾积水，甚至不显影。
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前列腺癌 突入膀胱
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鉴别诊断:膀胱癌容易与哪些疾病混淆?
膀胱癌的主要表现为血尿,引起血尿的原因非常多,除泌尿系统与邻近脏 器外,全身多种疾病及药物也可引起血尿,常见疾病的鉴别如下： 1、肾输尿管肿瘤血尿特点也为全程无痛性肉眼血尿，与膀胱癌类似， 可单独发生或与膀胱癌同时发生，上尿路肿瘤引起的血尿可出现条形或蚯 蚓状血块，明确诊断需要B超CT泌尿造影等检查。 2、泌尿系结核除了血尿外，主要症状为慢性膀胱刺激，症状伴有低热 盗汗消瘦乏力等，需通过尿找抗酸杆菌IVP膀胱镜检查等与膀胱癌鉴别。 3、前列腺增生主要症状为进行性排尿困难及尿频，有时出现肉眼血尿， 在老年人膀胱癌可以和前列腺增生同时存在，需要行尿脱落细胞学B超CT 膀胱镜检查等鉴别。 4、尿石症血尿多为镜下血尿，上尿路结石可出现肾输尿管绞痛，膀 胱结石可出现排尿中断现象，通过KUB平片B超膀胱镜检查等鉴别，由于膀 胱结石对局部粘膜的刺激可导致肿瘤发生，因此长期膀胱结石出现血尿时 应想到膀胱癌的可能，必要时行膀胱镜检查及活检。 5、腺性膀胱炎有明显的膀胱刺激症状，需要膀胱镜检及活检，单纯膀 胱镜检有时误诊。 6、前列腺癌血尿癌肿浸润膀胱时出现，经直肠指诊B超CT活组织检 查等明确。 7、其他如放射性膀胱炎(多有盆腔放疗史膀胱镜下有放射状毛细血管 扩张膀胱粘膜溃疡及肉芽肿，需行活检确诊)子宫颈癌(侵入膀胱后可出现血 尿，但一般先有阴道出血，阴道检查可鉴)等