发热病例个案调查表
1、编号
a.病例编号
b.调查日期
c.调查单位
d.调查者
e.情况提供者
f.可靠性
2、基本情况
a.病人姓名
b.性别
c.出生日期
d.文化程度
e.职业
f.住址
g.工作单位
h.工种
i.联系电话
j.家庭共有人
k.发病人
l.本例属第例发病
3、现病史
a.发病时间
b.曾就诊过的医院
住院治疗单位
入院时间
出院时间
治愈时间
c.发热
d.腹泻
e.食欲不振
f. 呕吐
g.恶心
h.乏力
i.皮疹
皮疹描述（颜色、部位、
出疹退疹的时间）
j.头痛
k.关节酸痛
l.有无浅表淋巴结肿大
4、实验室资料
a.血培养病原体
b.大便培养病原体
c.血清肥达氏反应记录
d.血常规检查
白细胞及比例
嗜酸性粒细胞绝对计数
血小板数
年月日
1、男
2、女
年月日
1、文盲
2、小学
3、初中
4、高中
5、大专以上
1、工人
2、农民
3、干部
4、学生
5、饮服行业
6、其它
年月日
年月日
年月日
年月日
1、有
2、无
发热持续天
最高体温℃
有无双峰热: 1、有 2、无
1、有
2、无
1、有
2、无
1、有
2、无
1、有
2、无
1、有
2、无
1、有
2、无
1、有
2、无
1、有
2、无
1、有
2、无
1、阳性
2、阴性
3、未做
1、阳性
2、阴性
3、未做
T 1A □□□□□□□□□□□
T1B □□/□□/□□
T2B □
T2C □□/□□/□□
T2D □
T2E □
T3A □□/□□/□□
T3B1 □
T3B2 □
T3B3 □
T3C □
T3D □
T3E □
T3F □
T3g □
T3h □
T3i □
T3j □
T3k □
T4A □
T4B □
T4C □
T4D1 □
T4D2 □
T4D3 □
5、流行病学史
（病前半个月内活动情况）
a.是否接触过不明原
因持续高热病人
b.接触程度：
c.接触地点：
e.接触方式：
f.接触频率：
6、居住条件及生活习惯
a.住房状况
b.家中防蚊设备
c.有无水缸
d.蚊子密度
e.蚊子幼虫
f.周围有无化工等有毒有害加工、制造厂
g.家用厕所
h.夏季家中苍蝇
i.饮用水来源
j.有无停水情况
k.停水时间
l.停水时饮用何种水
f.日常生活用水
g.饭前、便后洗手
h.喝生水
i.生食毛蚶、牡蛎等贝壳类食物j.食用外售熟食
k.食用冷拌菜
l.食用冷饮
m.其它食用可疑食物
7、疫源地处理
a.病人是否隔离
b.隔离日期
c.隔离方式
d.是否消毒
e.首次消毒时间
f.消毒对象
g.终末消毒时间
8、调查小结
a.传染来源分析
b.传染方式判断1、有2、无9、不知道
1、楼房
2、平房
3、大杂院
4、独家院
5、工棚
6、其它
1、蚊香
2、蚊帐
3、其它
1、有
2、无
1、有
2、无
1、卫生间
2、马桶
3、公厕
4、露天粪缸
5、其它
1、多
2、少
3、无
1、自来水
2、纯净水
3、井水
4、沟水
5、河水
6、其它
1、自来水
2、井水
3、天落水
1、自来水
2、井水
3、天落水
1、经常
2、偶尔
3、无
1、经常
2、偶尔
3、无
1、经常
2、偶尔
3、无
1、经常
2、偶尔
3、无
1、经常
2、偶尔
3、无
1、经常
2、偶尔
3、无
1、是
2、否
年月日
1、住院
2、家庭
1、是
2、否
年月日
1、饮用水源
2、食具
3、厕所
4、其它
年月日
1、外地感染
2、本地感染
3、不详
1、食物型
2、水型
3、接触
4、苍蝇9、其它
T5A □
T6A □
T6B □
T6C □
T6D □
T6E □
T6F □
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T6H □
T6I □
T6J □
T6K □
T6l □
T6m □
T7A □
T7B □□/□□/□□
T7C □
T7D □
T7E□□/□□/□□
T7F □
T7G □□/□□/□□
T8A □
T8B □。