原发性肝癌诊治指南复旦大学附属肿瘤医院肝胆胰综合治疗组1.前言配合医院的总体建设目标，通过5年的努力，充分应用传统中医疗法在抗肿瘤治疗中的补充替代作用，提高中西医结合治疗肝、胆、胰腺肿瘤的疗效，并通过国际、国内的交流协作，把肝、胆、胰腺肿瘤学科建设成为具有国内先进，亚洲一流水平的中西医结合肿瘤学科。

2. 病因2.1 常见病因原发性肝癌的病因与发病机理迄今尚未确定。

多认为与多种因素综合作用有关，近年来研究着重于乙型、丙型肝炎病毒，黄曲霉毒素及其它化学致癌物质。

具体包括（1）病毒性肝炎；（2）肝硬化；（3）黄曲霉毒素；（4）其它化学致癌因素，如亚硝胺类和偶氮苯类；（5）寄生虫感染，如中华分支睾吸虫寄生肝内小胆管；（6）其它致病因素，如①遗传因素，肝癌有时可出现家族聚集现象；②微量元素铜、锌较高，钼较低。

微量元素铜、锌和肝癌的关系值得注意；③营养不良和营养缺乏高脂及腌、熏食品与肿瘤的发生关系最为密切，高脂饮食、低蛋白血症、蛋氨酸及胆碱缺乏。

2.2流行病学原发性肝癌为我国常见恶性肿瘤之一。

死亡率在恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。

流行病学调查，肝癌的病死率地理差别很大。

据世界卫生组织统计，在世界范围内肝癌死亡率列第五位。

我国普查每十万人口中有14.58~46人发病，以江苏启东和广西扶绥的发病率最高。

值得注意的是世界各地原发性肝癌发病率都有上升趋势，每年约有25万人死于此病，其中约40%发生在中国，这可能与肝炎病毒感染有关。

近年来我国关于肝癌的防治研究取得了重大的进展。

亚临床肝细胞癌及小肝癌的发现日益增多，上海医科大学中山医院资料，小肝癌手术切除后5年生存率达69.4%。

在世界上处于领先地位。

亚临床肝癌这一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论认识上有新转变，也促进了治疗上的重大进展。

本病可发生于任何年龄，以40~49岁为多，男女之比为3~5∶1。

3. 预防3.1 该水主要是改死水为活水，由饮塘水、宅沟水变为饮井水、深井水和自来水，使用活性炭净水器。

3.2 防霉主要包括对玉米、花生的防霉去霉和已霉变粮食的处理。

3.3 防肝炎预防性乙肝疫苗注射。

4. 诊断和诊断流程4.1 病史和体格检查首先应详细询问病史，包括家族史、烟酒史，慢性乙肝史、血吸虫感染史等。

早期多无明显症状，中晚期的临床表现肝区疼痛，右上腹疼痛最为常见，为本病的重要症状、疼痛为持续性或间歇性，多呈纯痛或胀痛，随着病情发展疼痛加剧而难以忍受。

肝区疼痛部位与病变部位密切相关，患者常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。

发热相当常见、多为持续性低热、一般在37.5℃~38℃左右，也可呈不规则或间歇性及持续性高热还可出现肝脏肿大、血管杂音、黄疸、伴癌综合症如低血糖症、红细胞增多症、高钙血症及转移灶相关症状。

凡有不明原因的肝区不适或疼痛、乏力、食欲减退及体重减轻者均应仔细检查。

肝脏进4.2 实验室检查主要包括甲胎蛋白，AFP对肝癌诊断的阳性率差别很大，一般约为60%~70%，动态观察尤有价值。

在排除活动性肝病、生殖腺胚胎瘤和妊娠情况下，若AFP定量＞500（或400）µg/L持续4周，或定量＞200ug/L持续8周，则可诊断原发性肝癌。

铁蛋白在肝癌患者阳性率高达90%。

血清铁蛋白虽非特异性，但除肝癌、胰腺癌中度升高外，其它消化道肿瘤如食管癌、胃癌、直结肠癌均不升高。

其它肿瘤相关抗原如CEA、CA19-9也可阳性。

血清酶测定如血清碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶显著升高，而血清胆红素和转氨酶正常时提示肝癌的可能。

4.3 特殊检查B超声可测出2~3厘米以上的肝癌，对早期定位诊断甚有价值。

放射性核素肝扫描对肝内占位性病变具有诊断价值，目前核素扫描仅能显示直径在3~5厘米以上的肝癌，且无特异性，仅能作诊断的参考。

肝血管造影对诊断意义较大，可显示1~2厘米的癌结节。

CT/MRI 有助于提供较全面的信息，除肿瘤大小、数目、部位外，还可了解肿瘤内的出血与坏死，肿瘤与周围组织的关系，并在一定程度上具有良恶性肿瘤的鉴别作用。

4.4病理学诊断主要包括（1）US、CT引导的细针穿刺活检组织；（2）腹腔镜及术中活检组织；诊断流程图肝区疼痛、腹胀等B超+AFP检测CT/MRI异常无异常肝癌初步确立随访穿刺/术中取组织病理诊断成立病理诊断不成立再次取病检临床诊断原发性肝癌的诊断标准：2001年9月在广州召开的第八届全国肝癌学术会议上正式通过了“原发性肝癌的临床诊断与分期标准”：AFP＞400µg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。

AFP＜400µg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物(DCP、GGT、AFU及CAl9-9等)阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。

有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。

5. 临床分期原发性肝癌的诊断标准（2001年标准）：I a 单个肿瘤最大直径＜3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。

I b 单个或两个肿瘤最大直径之和＜5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。

Ⅱ a 单个或两个肿瘤最大直径之和＜10 cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＜5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。

Ⅱ b 单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＞5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。

肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和(或)肝功能分级Child B。

Ⅲa肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级Child A或B。

Ⅲ b 肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级Child C。

6.治疗原则亚临床肝癌治疗可给予中医中药，保肝治疗，以及维甲酸等的治疗。

如发现肝癌显示，可手术或局部药物注射。

I a（肿瘤<3cm）以手术切除为主，有严重肝硬化，可在B超引导下无水酒精瘤内注射。

术后应予中药，或免疫药物或化疗药物。

I b、Ⅱ a 以手术切除为首选。

如肝功能异常，可先用中药或西药保肝治疗后，等肝功能恢复，再考虑手术。

手术切除后，如切缘有残癌，应考虑术后的放射治疗，或动脉内化疗，血管内有癌栓者，术后可用中药，免疫治疗，亦可考虑肝动脉内化疗、全身化疗。

如术后切缘阴性，门静脉内未见癌栓者，术后采用中药，或生物治疗法等以提高远期疗效。

Ⅱ b 争取作根治性切除，如术前估计无法切除，亦可进行TAE，局部放射治疗，生物治疗，或中药治疗，等肿瘤缩小后再争取手术切除。

对手术难度较大或不能手术，肝功能正常，肝硬化不严重者，均可采用放射治疗。

放疗过程中，同时服用中药。

或瘤内注射无水酒精，亦可进行TAE。

大小在13cm以上者，可考虑先行介入治疗，予动脉内注射化疗药物或栓塞，待肝癌缩小后再行放射治疗，并同时可用中药。

由于介入治疗维持有效时间较短，远期疗效不高。

在介入治疗后，如肝癌缩小，应结合手术切除，或放射治疗，以提高远期疗效。

如肝癌呈多发，亦可考虑放射治疗，或介入治疗结合放射治疗。

肝癌病灶呈弥漫型，可考虑全身化学药物治疗。

如雌激素受体阳性，亦可考虑用三苯氧胺治疗，或应用生物治疗及中药治疗。

如肝癌病灶弥漫，肝硬化严重者，可以中医中药治疗为主，亦可采用生物治疗，或抗雌激素治疗。

Ⅲa、Ⅲ b 肝癌伴腹水者，可先予中药或西药利尿剂治疗，如腹水消退，根据肝内肿瘤情况，仍可按上法治疗。

如为血性腹水，则不易消退，门静脉或肝静脉有癌栓者，予中西药利尿不易见效。

如肝癌结节破裂出血，予止血处理，同时采用腹部加压包扎为宜。

肝癌伴黄疸者，如系肝门区有肿块压迫所致阻塞性黄疸，可采用局部放射治疗。

或局部瘤内注射，或介入治疗，或内支架或外引流，如系非阻塞性黄疸，可予中药治疗，保肝治疗。

肝癌有肺转移者，如肝癌原发灶已控制，单个肺转移灶，可考虑切除，或局部放射治疗。

如系多个转移灶，或弥漫两肺者，可考虑放射治疗（全肺野照射），或化疗药物，生物治疗。

如肝癌原发灶未治疗，或治疗未见控制，转移灶为单个，或较为局限，亦可考虑放疗。

如全肺弥漫转移者，则可采用生物治疗或化疗药物，中药治疗。

晚期肝癌骨转移，如转移灶为单个或几个，可采用放射治疗。

如骨转移广泛，可予化疗药物。

生物治疗，或放射性核素治疗，亦可予骨膦，阿可达等治疗。

对门静脉、肝静脉、下腔静脉有癌栓者，可试用肝动脉灌注化疗，一般不采用肝动脉栓塞，可用生物治疗或中药治疗。

7.外科性手术根治性切除是指肿瘤彻底切除、余肝无残癌、门脉无癌栓，术后2月AFP转阴且不复阳，影像学检查未见肿瘤残存及再发。

文献报道其5年生存率多在50%左右。

7.1.1切除术式及选择肝切除规则性切除（解剖性肝切除）肝叶切除左叶切除（左外叶切除）右叶切除（右三叶切除）左肝切除（左半肝切除）右肝切除（右半肝切除）肝段切除（亚肝段切除）单段切除多段切除非规则性切除部分切除局部切除楔形切除肿瘤剜除肝切除分类肝切除术式的选择应根据病人全身情况、肝硬化程度，肿瘤大小、数目、部位和血管浸润状况而定，以达到提高切除率和生存率、降低手术死亡率。

目前，对肝癌的手术切除原则是：1.对临床肝癌或大肝癌，如患者全身情况和肝功能代偿良好，无肝硬化者，规则性肝切除仍为主要术式。

对合并肝硬化的亚临床肝癌或小肝癌，非规则性肝切除成为主要术式。

2.对肿瘤包膜完整者，倾向于非规则性肝切除；对肿瘤包膜不完整者，多考虑较为广泛的切除。

3.从部位来说，左侧肝癌，以力求根治为原则，尽可能选用规则性半肝切除或左三叶切除。

右侧肝癌，既要照顾根治原则，也要考虑安全性，不强求右半肝切除，一般行非规则性肝肝切除。

位于肝中叶，特别是左内叶肿瘤主要施行非规则性肝切除，特殊情况下施行左半肝或左三叶切除术。

7.1.2肝移植术目前认为肝移植如用以治疗小肝癌特别是伴有肝硬化者，疗效较好，优于根治性切除术。

理想的病例选择是提高肝癌患者肝移植术后生存率的关键。

一般认为，肿瘤直径<5cm、单发结节、局部淋巴结无肿大、无血管受侵、肿瘤有假包膜、非侵袭性生长、病理分化程度好、组织切缘阴性、轻度或没有合并肝硬化、没有合并乙肝病毒感染等，这些患者肝移植后疗效较好。

7.1.3二期切除病人选择 1.右叶或肝门区单个大肝癌，包膜较完整，因伴有肝硬化特别是小结节性肝硬化而不能切除者。

2.右叶大肝癌伴卫星结节，但仍局限于右肝者。