·述评·
肝胆胰恶性肿瘤外科治疗的现代理念
张必翔　陈孝平
［关键词］　肝胆胰恶性肿瘤；　外科治疗；　现代理念
［中图分类号］R735　［文献标识码］C ［DOI ］10.3969/j.issn.1005⁃6483.2011.09.001
作者单位：430030　武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心
通讯作者：陈孝平，Email ：chenxp@
肝胆胰系统肿瘤是常见病和多发病，手术治疗具有重要的地位。

近年来，医学影像学、麻醉技术、微创技术、围手术期处理及肿瘤生物学的进步，改变了肝胆胰肿瘤外科的治疗现状。

但是，由于肝胆胰系统具有复杂的解剖结构和重要的生理功能，尤其是对肿瘤生物学特性认识的逐步加深，在选择手术治疗肝胆胰肿瘤时，应重视一些重要的现代理念。

一、决定肿瘤预后的是其生物学特性，而非手术技术
随着肿瘤生物学研究的不断深入，人们已认识到决定肿瘤预后的是肿瘤的生物学特性，而外科技术的改进与患者生存率不成比例。

研究表明，肿瘤的发生发展、侵袭和转移与个体的遗传易感性、遗传学甚至表观遗传学改变等复杂的背景和患者的免疫学功能状态密切相关，而且在肿瘤发生、发展的不同阶段或同一阶段的不同部位其特性并非一致。

除多中心发生外，实体肿瘤生长至2耀3mm 时即有新血管生成而获得转移的条件，即早期转移。

而淋巴-血管系统复杂的生理学，使肿瘤淋巴转移的机制知之甚少。

同时，侵袭并不等于转移。

侵袭代表肿瘤细胞的运动能力，而转移则指在远离原发瘤的部位形成新的肿瘤病灶。

临床常见肝癌肝外侵袭至胃或结肠，而切除后者并未发现肿瘤，此即侵袭而非转移。

临床上，除极少数体检发现的小肝癌、机遇性的胆管癌和胰腺癌外，绝大多数肝胆胰肿瘤就诊时已属中晚期。

就肿瘤生物学而言，除少数“早期”肿瘤可经手术切除获得治愈外，中晚期肿瘤的手术切除均系非根治性的。

更值得重新认识的是，现今通用的肿瘤患者临床病理分期，是以外科解剖和外科病理学为基础，并非基于肿瘤的生物学行为，不能代表肿瘤发生发展的真实状态，依此选择治疗方案不能达到预期的疗效。

有鉴如此，在决定肝胆胰肿瘤的手术切除方式时，
应基于肿瘤的生物学特性。

具体来说，早期肿瘤应遵
循肿瘤外科的基本原则，力争足够的切除范围以达到根治的目的，如肝癌根治性切除术、胆管癌根治性切除术和胰十二指肠切除术等。

对于中晚期肝胆胰肿瘤，不应盲目扩大切除范围，减少肿瘤负荷、改善机体免疫状态以延长生存期和提高生活质量是现阶段的主要目标。

二、微创技术不等于微创外科微创外科不是一个专科，是一种以“最小手术损伤、维持机体最佳内环境稳定、达到最佳治疗效果”的外科思维方式或外科哲学理念，是外科学发展史上永恒的追求。

微创技术仅仅是为达到“微创”目的的治疗技术或手段。

随着电视腹腔镜胆囊切除术的广泛应用，外科医生对腹腔镜等微创技术治疗肝胆胰肿瘤倾注了极大的热情。

纵观国内外文献，传统肝胆胰外科手术均可由腹腔镜、腹腔镜联合内镜技术和机器人外科等微创技术完成。

然而，手术创伤绝非依切口大小而定，它是不同器官依据不同生理功能对麻醉和手术应激的不同病理生理学效应。

手术创伤既可表现为单个器官的一过性损害，也可表现为多脏器甚至全身重要器官的不可逆损害。

因而，在选择手术方式时，应充分考虑到经腹“钥匙孔”手术的“微创”仅在腹壁，而腹内的创伤与开腹手术完全一样，对并未完全成熟的腹腔镜肝胆胰外科大手术如大范围肝切除、肝门胆管癌切除和胰十二指肠切除而言，如其手术时间过长、麻醉药物大量应用，其全身性创伤甚至大于传统开腹手术。

现阶段微创技术治疗肝胆胰肿瘤仅适合于早期和局限性病变。

目前，除腹腔镜胆囊切除和肝左外叶切除是腹腔镜等微创技术治疗肝胆胰疾病的“金标准”外，尚无循证医学证据表明微创技术应用于肝胆胰肿瘤手术优于传统开腹手术。

由此，除进行多中心、大样本、前瞻性的随机对照研究外，不宜提倡为了开展或推广“微创技术”而随意开展腹腔镜下复杂的肝胆胰手术，尤其是缺乏丰富传统手术经验的青年外科医生和基层医院。

更不能“引导”患者，以满足其“小切口”的心理要求。

万方数据
三、病变切除兼顾器官功能维护或重建
肝胆胰系统结构紧邻、功能关联，病理状态下相互影响，因此应视为一个整体。

尽管外科技术的进步使得肝胆胰肿瘤的手术切除安全可行，但病变切除时的脏器功能维护或重建极为重要，否则会导致术后严重的并发症和患者死亡。

第一肝门肝肿瘤切除时应避免肝门胆管的损伤，或损伤后应及时行胆管修补或重建，以保证正常胆汁流出道的通畅；累及第二、三肝门的肝癌切除，肝静脉和下腔静脉的损伤预防或损伤后修补或重建至关重要；肝门胆管癌切除时切肝范围的选择、癌肿侵及门静脉和/或肝动脉的处理及胆道重建，应以维护正常的肝功能为前提；胰头癌侵及门静脉主干时，须在病变切除时维持正常、足够的门静脉向肝血流，以避免术后肝功能衰竭等。

四、外科手术仅是肿瘤个体化综合治疗的重要组成部分
多年来，所谓肿瘤外科的标准根治术仅使部分肝胆胰肿瘤患者获益，而其他患者未见明显疗效，而且同组患者采取同一手术方案疗效差异较大。

究其原因，是肝胆胰肿瘤的异质性所致，即不同的个体，其肿瘤生物学行为不一致，由此产生了个体化综合治疗的新理念。

目前，个体化综合治疗在肝胆胰肿瘤外科已获得极大的重视，外科手术已从传统的主导地位演变为综合治疗的重要组成部分。

临床医生期待，外科手术治疗的局限性，是否可由化疗、免疫治疗、放射治疗和靶向治疗等优化组合或序贯应用得以改善。

近年来，肿瘤多学科集合治疗模式引人注目。

成立以肝胆胰专科牵头，整合肿瘤内科、放射诊断科、放射介入科、超声诊断科、放疗科、腔镜/内镜中心等的重大疾病治疗团队，合理利用多学科的优势，可为提高肝胆胰肿瘤的整体疗效带来新的希望。

业已表明，可切除的肝癌术前不应施行介入放射栓塞化疗，一是延误手术时机，二是可促进肿瘤血循转移。

而肝癌切除后疑有病灶残留，术后应及时补充介入放射治疗，或术中留置银夹标记，术后放射治疗。

重度阻塞性黄疸合并肝细胞严重损害的可切除的肝门胆管癌或胰头癌患者，宜先行B超或CT引导下的经皮肝穿刺置管引流，待肝功能改善后再行手术治疗。

一味追求“及早”手术，可导致术后肝肾功能衰竭而死亡。

相反，肿瘤可以切除，肝细胞受损较轻，不宜放置胆道支架等，以免丧失手术切除机会。

尽管大多数肝胆胰肿瘤对化疗不敏感或存在多药耐药性，但如何筛选化疗敏感并可从中获益的患者、如何制定辅助性化疗方案及使用时间仍是肝胆胰肿瘤亟待加强的研究内容。

必须重视的是，个体化综合治疗实际上是全身治
疗或称整体治疗。

外科手术切除病变的同时，应充分考虑到肝胆胰肿瘤患者存在不同程度的免疫功能低下，过大的手术创伤后，机体可产生超强炎性反应和免疫抑制，导致术后严重感染或多器官功能衰竭。

因此，提倡术前、术后合理使用免疫调节剂以保持免疫平衡的同时，术中严格把握手术的“度”极为重要，即适度控制切除范围。

五、患者生存时间、生活质量和效益/费用比并举
肝胆胰恶性肿瘤缺乏特异性症状，诊断时多属晚期，即已有血管（大血管或微血管）侵犯甚至难以检测的微转移，预后极差。

在决定手术方案时，患者的生存时间、生活质量和效益/费用比处于同等重要的地位，不可偏废。

对预计生存时间不长的晚期患者实施扩大的肝切除、全胰切除或胰十二指肠切除联合多个肝段切除，实非明智之举，除让患者徒添痛苦、浪费社会和个人经济资源外，并无益处。

其上策是以人为本，兼顾社会需求，即减轻痛苦、改善症状、节省医疗费用，如早期药物止痛、减黄（内引流为主，以改善消化功能）等。

六、“循证医学”与“寻因医学”的转化
循证医学的兴起，给现代医学注入了新的活力，在肝胆胰肿瘤治疗上也产生了一些“高质量”或“高级别”的综合治疗方案。

但各治疗团队疗效不一，如基于循证医学的治疗原发性肝癌的巴塞罗那指南并不适于中国人群。

原因是，中国肝癌患者大多合并乙型肝炎肝硬化，而欧美则以脂肪肝或酒精性肝病为主。

同样，中美两国治疗胰头癌术式相近，但疗效相差甚远，除手术规范外，遗传背景等是其重要因素。

循证医学的核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”。

就肿瘤外科而言，循证医学的最大缺陷是对不同个体的肿瘤生物学特性未加考虑，而后者是决定肿瘤治疗效果的关键所在。

21世纪已过去十年，肝胆胰肿瘤治疗的疗效在我国并未见明显提高，我们在遵循原有循证医学的综合治疗方案时，应及时转变理念，即由“循证医学”至“寻因医学”的转变，即不同的个体，按不同病因、不同病情，采取不同的治疗方案。

这也是未来转化医学的研究方向之一：从临床到实验室，再到临床。

裘法祖教授生前曾说过：能不开刀的，就不要开刀；能开小刀的，就不要开大刀；开大刀就一定要开好。

此话看似简单，实则深含哲理，让我们从事肝胆胰外科的同道们以此共勉。

［作者简介］张必翔（1964-），男，博士，教授，主任医师，博士生导师。

（收稿日期：2011⁃09⁃08）
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肝胆胰恶性肿瘤外科治疗的现代理念
作者：张必翔， 陈孝平
作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院肝脏外科中心,武汉,430030刊名：
临床外科杂志
英文刊名：JOURNAL OF CLINICAL SURGERY
年，卷(期)：2011,19(9)
本文链接：/Periodical_lcwkzz201109001.aspx。