• 有些指标如胆红素、结合珠蛋白的高低受多种因素影 响，需正确判断其意义
• 确定有溶血后需排除继发性者，力求找到原发的病因 • 需了解检查结果在何种情况下可能出现假阳性或假阴
性，轻型或不典型病例不能因一项检查阴性而否定 • 诊断药物性或感染性溶血者，需注意是否在某种遗传
性溶血的基础上发生，应分清原发及诱发的关系
• Naito等在鼠体内外均发现脂质化的双磷酸盐可以被巨噬 细胞吞噬后引起其凋亡,出现巨噬细胞的核浓集、核碎裂 和细胞皱缩等凋亡现象
• Jordan等在AIHA鼠动物模型中 发现脂质化的双磷酸盐可 以降低红细胞破坏,其主要是通过阻断和去除巨噬细胞来 完成的,并且此作用可以持续1-2周,可以起到短期“切脾” 的作用
一旦激素并发糖尿病， 减量激素
水钠潴留
限盐及利尿，补充钾
应激性溃疡
硫糖铝或雷尼替丁等预 防
感染可被激素掩盖
一旦感染应采用强力抗 生素
柯兴氏综合征
38
大剂量静脉丙种球蛋白
– 疗效 – 疗效不及ITP，甚至偶尔反可加重溶血。文献
报道，仅1/3病例取得暂时缓解 – 用药限制 – 仅限于其它疗法未能奏效而患者又必须在极
短时间内取得缓解者 – 用法 – 400mg/(kg.d)×5d或1g/(kg.d)×2d
39
脾脏切除
• 脾脏是抗体的生成器官，又是致敏红细胞的主要 破坏场所
• 适应症： • 肾上腺皮质激素无效，或需较大剂量才能维持
缓解，或因激素副作用明显 • 有效率： • 60-70% • 预测疗效： • 抗体为IgG，间接抗人球蛋白试验阴性
21
自身免疫性溶血性贫血 （AIHA）
22
自免溶贫 抗体
抗体分类
温抗体型
（最佳温度 37℃）
（80.3%）
不完全温性抗体 （68.9%）
IgG——96.99%（1770/1825） IgM——0.44%（8/1825） IgA——0.22%（4/1825） 混合型——2.36%（43/1825）
34
糖皮质激素效能的比较
药名
半衰期 水盐代谢作 糖代谢作 抗炎作 抗风湿
(分)
用
用
用
作用
可的松 (Cortison)
30
0.8
0.8
0.8
1.0
氢化考的松
90
1.0
(Hiplrocotison)
1.0
1.0
1.0
强的松
60
0.6
(Predinsine)
3.5
3-4
4
甲基强的松龙 -----(Nethypredison)
• 溶血性贫血：
•
红细胞寿命缩短，过早、过多破坏，超过骨髓的代
偿能力引起的贫血。
• 自身免疫性溶血性贫血：
•
由于体内免疫调节紊乱，产生自身抗体或/和补体，
结合在红细胞膜上，红细胞破坏加速而引起的一组溶血
性贫血。
3
溶血性贫血—按病因分类
4
溶血性贫血—按溶血部位分
类
血管内溶血
血管外溶血
病因 病程 贫血、黄疸 肝、脾大 红细胞形态学改变 红细胞脆性改变 血浆游离Hb 血清结合珠蛋白
换用其他疗法
若维持量≥20mg/d时，加用免 疫抑制剂或脾切除
37
肾上腺糖皮质激素副作用
副作用 肌病
骨质疏松
代谢紊乱并发 症 电解质紊乱 胃肠道副作用
继发感染
特点
处理对策
肌肉萎缩
尤其是儿童及绝经期妇女，最 好发部位为胸椎、骨盆、股骨 补充维生素D及钙。 头坏死，压缩性骨折
如隐性糖尿病有加重作用,高 脂血症、肝内脂肪浸润(肝大)、 胰腺炎
44
治疗进展 —单克隆抗体
• Eculizumab是补体C5的人源化的单克隆抗体,其Fc 段几乎没有功能, 及补体C5的亲和力高
• 及C5结合后能够抑制C5的裂解, 抑制炎症介质C5a 的释放和C5b-C9复合物的形成
• 保留了补体激活过程中的早期成分, 因而补体对微 生物的调理和清除免疫复合物的作用不受影响
8
血浆游离Hb测定（敏感）
正常值：<40mg/L 意义:血管内溶血时明显增加（60~650mg/L）
9
血清结合珠蛋白测定（Hp）
• 正常值：0.8~2.7g/L（火箭电泳法） • 溶血存在时，Hp减少
10
RBC寿命测定
• 正常值：25~35天 • 51Cr同位素标记，半衰期<15天，说明有溶血存
24
发病机制
病毒感染激活多克隆B细 胞或化学物及红细胞膜结 合，改变其抗原性
导致自身抗体
淋巴组织感染或肿瘤、 胸腺疾病以及免疫缺陷
机体失去免疫监视功 导致自身抗体 能，无法识别自身细
胞
25
发病机制
• 自身免疫耐受异常—DC调控异常、T和B细胞免疫耐受异常 • 免疫调节异常—包括Th1/Th2细胞组成的细胞和体液免疫调
14
骨髓象
15
网织红细胞计数
正常：0.5~1.5%,绝对值(24~84)×109/L 溶血性贫血时达5~25%，甚至75%以上
16
多色性红细胞
17
Howell-Jolly body
18
嗜碱点彩红细胞
19
Cabot’s ring
20
溶血性贫血诊断中的注意事项
• 血管外及血管内溶血有时不能截然分开，常以不同程 度同时存在
5
临床表现
• 取决于溶血过程的缓急和溶血的主要场所 • 急性溶血 • 见于异型输血 • 短期大量溶血致腰背、四肢酸痛伴头痛、高热 • 重者引起周围循环衰竭、急性肾功能衰竭、 骨髓
再障危象
6
临床表现
• 慢性：贫血、黄疸、肝脾肿大
7
实验室检查—溶血的证据
• 红细胞破坏过多的证据 • 血浆游离血红蛋白增多 • 间接胆红素增多 • 结合珠蛋白减低 • 血红蛋白尿 • 红细胞寿命缩短
• 用敏感的检测方法如生物素亲和系统-抗球蛋白试 验（BAS-Coombs）、亲和素生物素化酶复合物 酶联免疫分析（ABC-ELISA）、抗IgG消耗、免 疫荧光法测定、流式细胞术检测红细胞结合IgG等 可检出抗红细胞抗体。
• 真正Coomb阴性的自免溶贫极少。
30
抗球蛋白试验假阳性
• 有血块微粒 • 用硅胶管盛血 • 抽静脉血混有低离子强度溶液 • 高丙种球蛋白血症 • 药物如头孢菌素可致血浆蛋白非特异性吸附于红
细胞表面
• DAT阴性而IAT阳性可能系同种免疫抗体所致，及 输血或妊娠有关，而不是自身免疫所致。
31
AIHA——溶血危象
• 贫血突然加重，黄疸加深 • 血管外溶血尿色呈浓茶样，血管内溶血则有血
红蛋白尿，尿色呈葡萄酒色或酱油色 • 网织红细胞明显增高 • 脾脏增大 • 一般白细胞及血小板正常 • 骨髓为增生性贫血象
自身免疫性溶血性贫血的诊断与 治疗
内容提要
• 溶血性贫血 • 分类 • 临床表现 • 实验室检查 • 自身免疫性溶血性贫血 • 病因 • 发病机制 • 诊断 • 治疗
2
几个概念
• 溶血：
•
红细胞破坏过多。
• 溶血性黄疸：
•
红细胞大量破坏,释放出大量Hb,使血浆中非结合胆
红素增多,超过肝脏的处理能力而出现的黄疸。
血浆高铁血红素 白蛋白复合物 含铁血黄素尿 血红蛋白尿 骨髓再障危象
获得性多见 急性多见 常见 少见 少见 变化小 常>100mg/L ↓↓
常出现/轻者可 不出现 慢性者可见 常见 少见
遗传性多见 常为慢性，急性加重 常见 常见 常见 多有改变 轻度升高 ↓ 不出现
（-） 无/轻度 急性溶血加重时可见
32
AIHA——再生障碍危象
• 贫血突然加重，甚至可出血，黄疸不加深 • 网织红细胞减低，甚至缺如 • 全血细胞减少，如为纯红再障危象则白细胞和血
小板正常 • 骨髓象增生减低类似AA，如为纯红再障危象，则
仅红系减少或缺乏，粒系和巨核系正常
33
治疗
• 积极寻找病因，治疗原发病 • 肾上腺糖皮质激素 • 大剂量静脉丙种球蛋白 • 脾切除 • 输血 • 其它治疗
3861．
43
治疗进展 —单克隆抗体
• Cammpath-1H是人源化的针对CD52的单克隆抗体, IgG1型 • CD52表达在人淋巴细胞和单核细胞上,其他血细胞上缺乏,
单克隆抗体结合CD52+细胞后通过补体依赖的或抗体依赖的 细胞毒作用, 或通过细胞凋亡的机制清除CD52+的细胞, 它 可以长时间、严重地抑制外周血中的T、B细胞。 • 用法：第一周成人首剂为3mg, 逐渐加量至10mg, 在患者耐 受的情况下用至30mg • 毒副作用及美罗华类似, 尤其是停用该药后免疫抑制作用还 能够持续一段时间, 在此期间很容易发生感染
在
11
血清乳酸脱氢酶同工酶测定 • 红细胞内含丰富的LDH1、LDH2 • 正常值：80~250U/L • 升高为RBC破坏增加的指标（>600U/L）
12
Hb尿测定
13
实验室检查—溶血的证据
• 红细胞代偿性增生的证据 • 骨髓红系代偿性增生 • 红细胞形态改变 • 多色性及Howell-Jolly小体等 • 网织红细胞增多 • 红细胞糖化血红蛋白减少或肌酸含量增多
尤其是可明显抑制IgG敏感细胞的清除
36
肾上腺糖皮质激素用法
强的松1-1.5mg/kg.d
有效（Hb达100g/L） 激素逐步减量
每周减10mg/d
减至30mg/d时 1~2周减5mg/d
减至10mg~15mg/d 维持1~2个月
每半个月减2.5mg/d
达5~10mg/d时 维持3~6个月