违纪档案编号：
处分文件编号：
学生违纪处理登记表
违纪学生姓名：
违纪学生学号：
学生所在院（系）：
（院系公章）
平顶山学院学生处制
违纪学生基本情况：
姓名 ，学号 ，性别 ，民族 ，
身份证号码：
政治面貌 出生日期 年 月 日；家庭邮编： 院（系） 级 专业 班
家庭住址： 家庭电话： ，父、母亲姓名： 、
根据平顶山学院违纪处分办法，_________同学无故旷课________A 、
10--15学时，给予警告处分；B 、16--20学时给予严重警告处分；C 、
21--30学时给予记过处分；D 、31--49学时给予留校查看处分；
我已经认真阅读我所违反的校规、校纪相关条款，愿意承担相应
责任。

辅导员证明签字： 违纪学生签字：
签字日期： 年 月 日 违纪学生签字日期： 年 月 日。