违纪学生谈话记录表
违纪学生情况
姓名班级联系电话
家长姓名工作单位
家庭住址
谈话主题谈话方式谈话地点
□01.学业问题
□02.班級人际关系□03.感情问题
□04.家庭关系
□05.违反校规
□06.其他□01.个别谈话
□02.家庭访视
□03.电话访谈
□04.其他
□01.办公室
□04.教室
□05.学校接待室
□06.其他
学
生
违
纪
事
实
教
师
谈
话
情
况
记
录
谈话简要内容：
学生签字：谈话人签字：
年月日
备注1、本表填写完整后，班主任留存学生管理档案，
2、如一个学期内有两次以上违纪者，连同材料一起上报政教处。

阿克苏市第十二中学违纪学生登记表学生姓名班级年龄性别家庭住址电话
父母情况
移动电话
联系家长□父亲□母亲□其他
工作单位
（时间、地点、起因、经过、结果等）
简
述
违
纪
事
件
学生本人（签字）：
年月日书面检查(800字，留附件存档)：
打架斗殴事件对方签字：班主任签字：
家长签定《家校共同教育承诺书》：
家长签字：政教主任签字
备
注
阿克苏市第十二中学撤消处分申请表学生姓名班级性别
受处分情况受处分日期
违纪
事后
教育
情况
记录
时间地点形式学生表现
本人
对处
分的
认识
和撤
消处
分的
申请
（写不下可另附页）
申请人签名：
申请撤消处分时间
班主任意见：
签名：年级组意见：
组长签名：
学校意见：
年月日
处理告知单
__________学生家长：
该同学，_________________学年第____学期开学至今，因无心学习，经常不交作业，扰乱正常教学秩序，为严肃校纪，经学校行政会讨论，根据学校《处分条例》规定，决定给予记过处分，该处分自 4月 14日起生效。

根据学生表现，记过处分一年后可申请撤消，但须记入学生档案。

特此告知。

阿克苏市第十二中学政教处
________年____月_____日
家长意见：
签名：
日期：。