众创空间认定
申报书
众创空间名称：
申报单位（盖章）：
法定代表人（签字）：
联系人：
联系电话：
推荐单位：
填报日期：
****市科学技术局
二○二○年制
填报说明
1．申报书所列内容都要据实填写，表达要明确、严谨，字迹要清楚易辨，外来语要同时用原文和中文表达。

2．申报书中未列但需说明的内容可加附页，相关技术文献、证明文件等材料应作为附件一同上报。

3．申报书填写内容必须打印填入，一律使用A4纸，按顺序单独装订成册，并标明页码，对于篇幅不够的栏目可以自行加页，申报书需报送书面材料一式五份并附电子文档。

4．所有申报材料恕不退还，请注意留底。

一、众创空间基本信息表
二、众创空间工作人员列表
三、众创空间建设情况表
四、众创空间入驻创客、创业团队清单一览表
五、审核意见表
六、附件资料
（一）组织机构代码证、营业执照副本复印件。

（二）会计师事务所审计的众创空间上年度财务审计报告。

（三）众创空间可支配场地的产权证明（或租赁合同）的复印件。

（四）场地布局、基础条件、硬件支撑情况证明材料。

（五）众创空间管理机构设置与职能、管理和运营制度、创业导师工作机制和服务体系等相关文件复印件；众创空间管理人员学历证书复印件及管理人员清单。

（六）拥有天使投资人、种子资金或风险投资机构的相关证明材料复印件以及相关资金管理制度文件复印件。

（七）与入驻创客、创业团队签订的服务协议复印件。

(八) 广东科技企业孵化育成服务平台登记成功后生成的备案号复印件。