六盘水市人民医院远程医疗会诊同意书
经治科室：
患者姓名：性别：年龄：住院号：
病情摘要：
目前诊断：
由于以下原因：□1.患方要求；□2.患者病情需要，拟邀请医院专科专家进行远程会诊。

以便于：□明确诊断；□指导治疗；□其他__________ ______________________。

本次会诊后所确定的诊断、治疗（或手术）方案，不一定能达到预想的效果，甚至可能出现无法预料或不能防范的并发症等情况。

上述情况，经治医师已讲明。

患者（或委托人）经慎重考虑后表示充分理解，同意邀请远程会诊并签字，自愿支付会诊的相关费用。

医方当尽职尽力，积极予以诊断及治疗。

（备注：本知情同意书一式两份，一份归入病历，一份送远程会诊中心备案）。

患者（或委托人）签名：与患者关系：
经治医师签名：
科室意见：科主任签名：
远程医疗中心意见：
年月日
六盘水市人民医院远程医疗会诊申请单
拟请会诊医院：拟请会诊专科：
患者信息：姓名性别年龄
族别职业住院号
一、病史摘要（包括主诉、现病史、既往史和体征）：
二、辅助检查：
三、治疗方案：
四、目前诊断：
五、会诊目的：
申请科室：联系人：联系方式：科主任意见：医务处意见：
申请时间：年月日时。