既往史 个人史 婚育月经史 家族史
各分为5小点 各分为2小点
Байду номын сангаас
现病史——发病情况
有4个要点，问5句话 1. 症状：“请问您哪里不舒服”（开放式） 2. 时间：“您的症状持续多久了” （开放式） “以前有没有过类似症状”（封闭式） 3. 起病：“是突然起病还是逐渐出现”（开放式） 4. 诱因：“你觉得有没有什么诱因” （开放式）
第3条得分率最低。第2条如果忘了，属于低级错误： 主诉=症状+时间。
现病史——主要症状
分数最多，考察医生基本功。第4条最容易遗漏。 1. 症状描述：“请您描述一下您的疼痛吧”，等患者
说完后，再根据患者遗漏之处追问部分内容，例如 “有没有放散、是持续还是间断、是刺痛还是钝痛， 等等”（先开放后封闭） 2. 程度：“您的症状能忍受吗” （封闭式） 3. 加重缓解：“什么时候重，什么时候轻”（开放式） 4. 演变：“症状总体上是加重还是减轻”（封闭式）
思考时间；最后小结还能念一念；避免结束太早。
实战演练
年轻人感冒后持续性心悸 年轻人感冒后出现血尿 糖尿病多年出现腹痛 喘息反复发作 咳嗽、咳痰、喘息反复发作 年轻女性腹痛半年（经期比非经期痛） 年轻女性突发腹痛2小时，血压85/50mmHg 单侧膝关节疼痛5年
谢谢！
病史采集（问诊） 能力培养与应试技巧
中国医大一院 全科医学 齐殿君
病史采集（问诊）能力培养与应试技巧
背景介绍 问诊流程 问诊内容 综合表现 应试技巧 实战演练
背景介绍
医生的日常基本功。 是医生经过规范培养的标志。 OSCE必考项目，一般2-4站。 分数不少，但难度较低。短期突击培
患者说难受，医生要回应，您先休息一会）
应试技巧
第一印象极为重要。保持微笑有涵养，冷静自信 有气场，出入问候有礼貌，深鞠一躬有诚意。
着装要求：长裤，衣服有领子；白大衣干净整洁、 领子翻好。进门前请同学帮看一眼。
杜绝小动作：抖腿、转笔、挖指甲、上身摇晃。 边问诊边记录。保证问诊结构完整；给自己争取
骨科：局部红肿热痛、变形、活动受限、有没有其他关节 痛
综合表现
占问诊1/3左右分数。
有开头语与结束语。开头语：您好，我是张医生， 因诊疗需要问一下病史，请您配合。结束语：我已 经了解了病情，稍后会跟您商量下一步诊疗计划。 您还有什么问题么？感谢您的配合！
框架完整。考前多写几遍，考场生只写编号，就不 容易落下。
训可大幅提高，必须争取高分。
问诊流程
先敲门，再进屋。不用等到考官说请进。 问候考场内所有人。 自报姓名。报不报单位看情况。 看题（一般是“主诉+一般状态”）。 问标准化病人是否可以开始。 问诊。 向所有考官鞠躬致谢。 出门。
流程介绍
先敲门，再进屋。不用等到考官说请进。 问候考场内所有人。 自报姓名。报不报单位看情况。 看题（一般是主诉+一般状态）。 问标准化病人是否可以开始。 问诊。 向所有考官鞠躬致谢。 出门。
顺序合理。尽量不要来回问，除非忘记了分数很多 的内容，否则得不偿失。
恰当使用非肢体语言（目光交流；动作不夸张）
综合表现
综合使用开放式问诊/封闭性问诊 合理使用澄清技巧。就是确认和小结。建议最后
问诊结束后简单小结几句。 不用难懂的医学术语。例如里急后重，孕1产0 不连续发问 不随意打断患者、不抢话 音量、语速、语调适中 恰当安慰与回应（有问必答，暗示也要有反应。
个人史
分为2点。 您从事什么职业？ 您吸烟饮酒么？吸烟的话要问每天几支，吸了多 少年。饮酒要问什么种类，每天多少。
婚育月经史
婚姻生育史。您结婚了么？怀孕几次，有几 个孩子。妇产科病例要问是否避孕。
月经史。女性患者要问初潮时间，月经周期， 经期几天，量色是否正常，末次月经时间。
现病史——诊疗经过
4句套话，不能丢分 1.您做过那些检查、检验 2.诊断为什么疾病 3.怎么治疗的 4.效果怎样
现病史——一般情况
套话，住院医的基本功 1. 您病来精神体力如何 2. 饮食如何 3. 二便如何 4. 睡眠如何 5. 有没有近期体重明显下降
既往史
5点，点到为止。 疾病史（您得过什么病么） 过敏史（药物、食物、其他） 手术外伤输血史 传染病和疫区接触史 免疫接种史
家族史
父母、兄弟姐妹是否健在。 他们是否出现过和您类似的症状。
特殊患者问诊
儿童患者：需要问出生情况（第几胎，是否足月顺产）， 喂养情况（是否母乳，是否添加辅食）生长发育情况，如 果发热还要问是否惊厥、皮疹、鼻涕喷嚏。
成年女性：症状是否与月经有关。伴随症状要问白带、阴 道流血、性交痛。婚育史要问是否结婚，未婚是否有性伴 侣，是否避孕。
特殊说明
题中给出的主诉可能是“缩水” 的，需要考 生自己挖掘出完整主诉。
例如：题干说“患者因腹痛3天就诊”。实际 上，患者腹痛已经反复发作3个月了，加重3 天。这就需要考生自己问出来。
病史采集（问诊）内容框架
现病史（占一半分数） 发病情况 主要症状和演变 伴随症状 诊治经过 一般情况
现病史——伴随症状
考察鉴别诊断、临床思维。分数也很多，最容易因 为不重视而丢分
先开放式提问：“请问有什么伴随症状么？” 等患者回答完后，在进行封闭式追问，查缺补漏。
要紧紧围绕症状提问。 实在没有思路，也可以用套话去碰运气。例如：
发热多汗、关节疼痛。 头晕头痛、心悸胸痛。 咳嗽咳痰、胸闷气短。 腹痛腹胀、恶心呕吐。 点到为止，不用展开问伴随症状