住房面积M2
住房类别√
租赁□自有□
住房性质√
公房□私房□无住房□
家庭中有无70岁以上老人√
有□无□
说明:
家庭中有无重度残疾人√
有□无□
说明:
家庭中有无长期患重大病人√
有□无□
家庭有无高档消费品√
有□无□
说明:
家庭成员情况
项目
成员一
成员二
成员三
成员四
成员五
成员六
姓名
与户主关系
户主
出生日期
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
性别
民族
户口类别
户籍地址
健康状况
残疾等级
长期患重大病名称
婚姻状况
劳动能力
就业状况
工作单位
单位性质
月收入（元）
调查意见:
调查人员签字:被调查人签字:
城乡居民最低生活保障入户调查表
编号:入户调查时间:年月日
户主姓名
身份证号码
户籍地址
镇(街道办事处)村（社区居）委会组
家庭详细住址
家庭人口
申请保障金人口
月家庭总收入(元)
此前是否享受过低保√
是□否□
保障金领取存折号码
月保障金额（元）(元)
家庭属性√
优抚对象家庭□残疾人家庭□下岗职工家庭□“三无人员”□其它困难家庭□