未破裂颅内动脉瘤研究进展
颅内动脉瘤是临床常见和危害极大的脑血管疾病，是自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因。

随着影像学技术的发展，越来越多的未破裂颅内动脉瘤被发现。

目前对于未破裂颅内动脉瘤获得了重要共识，但仍存在一些不同认识。

本文对未破裂颅内动脉瘤的危险因素、诊断和治疗等作一综述。

标签：未破裂颅内动脉瘤；蛛网膜下腔出血；诊断；治疗；进展
随着医学影像学技术的发展，特别是CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）的广泛应用，越来越多的未破裂颅内动脉瘤（unruptured intracranial aneurysm，UIA）被发现。

目前对于UIA开展了大量的研究，获得了重要的发现和共识，但仍存在一些争议，现就这方面的研究进展做一综述。

1概述
UIA是指没有近期或远期的蛛网膜下腔出血史，或者没有症状显示与以前出血有关的颅内动脉瘤[1]。

可分为3类：偶发的无症状动脉瘤，即因其他原因行影像学检查时偶然发现的动脉瘤；症状性动脉瘤，比如因头晕、头痛等症状而检查发现的动脉瘤；多发性动脉瘤，即因动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，血管造影发现的同时存在的未破裂动脉瘤。

2 UIA破裂的危险因素
影响UIA破裂出血的危险因素较多，Etminan等[2]将这些危险因素分为三类，即动脉瘤相关危险因素、患者相关危险因素和治疗相关危险因素。

2.1 UIA的大小动脉瘤的大小是颅内UIA发生SAH的最重要因素之一。

国内邢国祥[3]等统计资料显示，直径为5～10mm的动脉瘤更容易破裂出血，而直径小于2.5mm的动脉瘤出血概率较低，二者差异有统计学意义。

Weir等报道约67%的破裂动脉瘤直径25mm者为40%。

目前多数观点认为，动脉瘤的大小与破裂风险成正相关[4]。

2.2 UIA的位置和形态一般认为，后循环UIA破裂发生率明显大于前循环，这也是被ISUIA的研究结果所证实的，亦有研究认为，前交通动脉及胼缘动脉的UIA更易发生破裂。

Wermer等研究表明，动脉瘤形态不规则、多叶或伴发子瘤者破裂率更高。

Lall等研究显示，动脉瘤顶径与颈径之比3时其破裂风险极高。

国内学者研究发现破裂动脉瘤较未破裂动脉瘤有更长的瘤长径和瘤高，并且破裂动脉瘤的AP值（瘤体纵横径比值）明显大于未破裂者，差异有统计学意义[5，6]。

2.3 UIA的增长最近有学者通过MRA检测颅内UIA增长的发生率，并观
察动脉瘤的特性及何种因素能预示动脉瘤大小的变化。

研究发现动脉瘤增长与最初动脉瘤的大小有关，动脉瘤直径> 9mm并继续增长者有较高的破裂危险。

但Bryce Weir 认为，动脉瘤破裂危险性增高的最重要因素不在于动脉瘤的绝对大小，因为有不少动脉瘤在形成后不久就停止增长，随后其破裂的危险性就较低，而一旦发现动脉瘤进行性增长，其破裂的危险性会显著增大。

Ferns等通过研究也認为动脉瘤的生长和再生也是破裂的重要因素。

3 UIA的诊断评估
3.1 UIA的数字减影血管造影检查近年来非侵袭性的头CTA、MRA等检查手段越来越多地应用于脑动脉瘤的诊断中，但数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）仍是诊断颅内动脉瘤的金标准。

DSA的不足之处在于其创伤性、潜在的过敏反应及相对高昂的检查费用等，故难以作为筛查手段。

近年来出现的3维DSA技术可做到颅内血管的三维旋转，能够提高动脉瘤的检出率、减少造影剂的使用量、缩短检查时间并减少射线的暴露剂量[7]。

3.2 UIA的MRA检查MRA诊断动脉瘤的敏感性为69～100%，特异性为75～100%。

动脉瘤直径是影响MRA诊断准确性的重要因素，对于直径>6mm 的动脉瘤，MRA的敏感性通常在95%以上。

此外，不同的MR硬件、脉冲序列以及数据的显示技术等均影响MRA对动脉瘤的显示，目前新型7.0 Tesla 的磁共振成像可做到对动脉瘤壁的观察[8]。

3.3 UIA的CTA检查CTA 检查较MRA更为快捷方便，它对颅内动脉瘤总检出率与MRA相当，为85～98%。

国内学者利用CTA 检查中的AR 值（瘤体长度/瘤颈宽度）作为评价动脉瘤破裂风险的指标，在一组研究中发现动脉瘤破裂的临界AR 值为1.135，AR值越大，动脉瘤破裂风险越大[9]。

4 UIA的治疗
4.1 开颅手术夹闭开颅手术夹闭动脉瘤是有效的处理方法，被认为是治疗动脉瘤的首选方案。

David等报道，135例动脉瘤完全夹闭后随访2.6～9.6年，影像学复发率仅为 1.5%，提示开颅手术夹闭动脉瘤疗效确切。

但手术夹闭的同时存在相应风险，最近Shibahashi等[10]研究发现，UIA夹闭术后可明显降低患者的认知功能，这些认知损害在老年、大型动脉瘤、前交通动脉瘤和手术时间较长的患者中表现得尤其明显。

4.2 血管内介入栓塞治疗近年来，颅内动脉瘤的血管内治疗方法发展迅速，特别是电解脱铂金弹簧圈栓塞术已成为目前治疗颅内动脉瘤的重要方法。

但血管内介入治疗同样存在与治疗相关的风险，因而对于UIA是否选择介入治疗又成为难题。

Hwang等对1950年～2010年的有关动脉瘤介入栓塞和手术夹闭的病历资料进行了研究。

他们发现手术夹闭患者的预后评分明显低于介入栓塞患者，同时手术夹闭患者有较高的术后并发症。

长期研究结果认为，相对于手术夹闭来说，介入栓塞患者的5年死亡率低，而再出血几率相对较高，但风险不大。

目前，尚无直接比较介入栓塞治疗与手术夹闭治疗UIA的临床随机对照试验，
考虑到介入治疗死亡率、致残率可能相对低于手术夹闭治疗，所以某些指南建议将介入栓塞治疗作为UIA治疗的首选。

5结论
总之，目前UIA的处理尚无统一的标准，需要权衡”危险/效益比”。

最近，关于UIA的国际多学科专家共识则建议：对于年轻患者（13mm）、症状性动脉瘤以及动脉瘤有增大趋势者采取手术、介入等干预措施；而建议年龄较大（>80岁）、预期寿命<5年者采取保守治疗[2]。

参考文献：
[1]王任直，主译.尤曼斯神经外科学（第二卷）[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2009：1419.
[2]Etminan N，Beseoglu K，Barrow DL，et al. Multidisciplinary consensus on assessment of unruptured intracranial aneurysms：proposal of an international research group[J]. Stroke，2014，45（5）：1523-1530.
[3]邢国祥，刘建民，许奕，等.颅内动脉瘤的大小和部位与破裂的关系[J].中国脑血管病杂志，2010，7（8）：395-401.
[4]Greving JP，Wermer MJ，Brown RD Jr，et al. Development of the PHASES score for prediction of risk of rupture of intracranial aneurysms：a pooled analysis of six prospective cohort studies[J]. Lancet Neurol，2014，13（1）：59-66.
[5]谢万福，李传坤，冒平，等.颅内动脉瘤形态参数同破裂风险相关性的对比研究[J].中华神经外科疾病研究杂志，2012，11（3）：201-203.
[6]谢惠，吕发金，张丽娟，等.破裂与未破裂大脑中动脉瘤容积CT 数字减影血管成像对照研究[J].临床放射学杂志，2011，30（9）：1269-1273.
[7]Wong SC，Nawawi O，Ramli N，et al. Benefits of 3D rotational DSA compared with 2D DSA in the evaluation of intracranial aneurysm[J]. Acad Radiol，2012，19（6）：701-707.
[8] Kleinloog R，Korkmaz E，Zwanenburg JJ，et al. Visualization of the Aneurysm Wall：A 7.0 Tesla MRI Study[J]. Neurosurgery，2014，75（6）：614-622.
[9]李剑秋，陈莉，姚开情，等.颅内动脉瘤形态学特征及破裂风险CTA 评估[J].第三军医大学学报，2012，34（15）：1552-1555.
[10]Shibahashi K，Morita A，Kimura T. Does a Craniotomy for Treatment of Unruptured Aneurysm Affect Cognitive Function？[J] Neurol Med Chir （Tokyo），2014 ，54（10）：786-793.
編辑/申磊。