武汉理工大学华夏学院毕业生体检表
系：
姓名
性别
学号：
年龄
相
出生年月 民族 专业
文化程度
籍贯
班级
片 体检单位章
既往病史
（以上由毕业生本人如实填写）
裸眼 右
矫正 右
矫正度数：
视力 左 眼
其它
眼病
五 耳
官
听右 力左
科 鼻 嗅觉
颜面部
视力 左
矫正度数：
色觉 彩色图案及编码：
检查 单颜色训别:红.绿.紫.兰.黄 医师意见
公尺
耳
(签字)
公尺
疾
1．眼科
鼻及鼻
2．耳鼻喉科
窦疾病
3．口腔科
咽喉
口腔
唇腭
门齿
口吃
其他
身长
公分 体重
公斤 皮肤
淋巴 外
四肢 科
关节
甲状腺
脊柱 平跖足
医师意见 签字
其他
1
血压
毫米汞柱
心率 (次/分)
发育及营
医师意见
养状况
神经及精神 内肺及科呼吸道心脏及血管
肝 腹部器官
脾
其他
化验检查 血
(要附化验单据)
肝功
尿
胸部放射线
检查
其他检查
检查结论
负责医师签字(盖章)
体检单位意见
备
注
*此表需要装入学生档案，请务必妥善保管此表
2
体检医院(盖章)
体检日期： 年 月 日