浅谈剖宫产手术的麻醉
我国剖宫产率约为20%～30%，剖宫产手术的主要危险因素包括肺栓塞、高血压、麻醉、羊
水栓塞、流产、异位妊娠等。

过去几十年母体死亡率逐年下降，这是多种因素形成的，如母
体健康状况的改善、护理条件的提高、实验室检查的应用、及时有效的输血等，但麻醉所占
的比例仍居高不下。

在美国，产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业，产科麻
醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占的比例极高，因产科麻醉的并发症而引起的产妇死亡占
所有妊娠死亡的第六位。

而导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因是在全麻诱导后出现
的困难气道(指既不能有效地实施面罩通气又不能成功地进行气管插管)。

因此保证母儿安全、减少手术创伤和术后并发症是产科麻醉应掌握的原则。

1术前准备及注意事项
多数产科手术属急症性质，麻醉医师首先应详细了解产程经过，对母胎情况做出全面评估，
了解既往病史、药物过敏史、家族遗传病史及术前进食、进饮情况。

产妇呕吐一旦发生误吸，将给母胎造成致命后果，必须重视预防。

麻醉前6小时严格禁食禁饮；产妇住院后，估计有手术可能者应尽早禁食禁饮；术前给予胃酸中和药；对饱胃者应避
免选用全麻，如必须时，应首选清醒气管插管以防呕吐误吸。

对妊娠高血压综合征、先兆子痫、子痫及引产期孕妇有大出血可能者，麻醉前应总结术前用
药情况，包括用药种类、剂量和给药时间，注意药物副作用，并做好急救与异常出血的准备。

麻醉方法的选择应依母胎情况、麻醉医师熟练程度及设备条件而定。

为保证母婴安全，麻醉
前必须亲自检查麻醉机、氧气、吸引器、急救设备和药品。

麻醉操作前常规开放静脉输液，
做好输血准备。

麻醉时必须充分吸氧，尽力维持循环稳定，注意并预防仰卧位低血压综合征。

应用升压药时应注意该类药与麦角碱的相互协同作用。

2麻醉方法
在产科麻醉时，麻醉师必须选择对母亲安全舒适、对新生儿影响小并能给产科医生提供良好
的手术条件的麻醉方法。

常用的麻醉方法如腰麻、硬膜外麻、腰麻一硬膜外联合麻醉、全身
麻醉等。

2.1 局部浸润麻醉主要适用于饱胃产妇和胎儿宫内窒息产妇。

缺点为难以达到完全镇痛，宫
缩仍存在且腹肌不松弛。

手术操作不便。

局麻药用量过大有引起母胎中毒的可能，对子痫和
高血压产妇尤应注意预防。

2.2 腰麻腰麻在剖宫产的应用突出了阻滞完善、潜伏期短、用药量小等优点。

穿刺点常为
T3～4，可上下移动一个间隙，局麻药可选择10mg左右的布比卡因或丁卡因，麻醉平面控制
在T8左右。

但传统的腰麻对孕妇血动力学影响较大，麻醉平面不易控制，不能任意延长麻
醉时间，而且术后头痛的发生率较高。

近年来开始普遍应用26号腰穿针，且穿刺针头多由
以前的锐缘改为圆锥形(笔尖式腰穿针)，这样当进行穿刺时，韧带等的横断性损伤大为减少，穿刺针拔出后针孔可以很快复原，故腰麻后头痛的发生率明显下降。

文献荟萃分析表明腰麻
的诱导至胎儿娩出时间短于硬膜外。

对于低血压、脐动脉血pH和 Apgar评分是否有差异，
文献有争议。

2.3 硬膜外麻醉硬膜外麻醉是剖宫产手术的常用麻醉方法，穿刺点选择L2～3间隙，也可上
下浮动一两个间隙。

麻醉药一般选择1.5%～2%利多卡因、0.5%布比卡因或0.75%罗哌卡因，
麻醉平面应达到T8左右。

硬膜外用药剂量可比非孕妇减少1/3。

其优点为麻醉效果好，麻醉
平面和血压较容易控制，对母婴安全可靠。

其缺点为起效缓慢，肌肉松弛度稍差于腰麻。

为预防子宫压迫下腔静脉，导致仰卧位低血压综合征的发生，产妇最好采用左侧倾斜30°体位，或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜30°，这样可减轻巨大子宫对腹后壁大血管的压迫。

麻醉前应常规开放静脉，给予预防性输液。

孕妇硬膜外血管处于怒张状态，穿刺置管应小心，以免误入血管。

2.4 腰麻-硬膜外联合阻滞(CSE) 近十几年来，腰麻一硬膜外联合阻滞(CSE)在产科的应用越来越多。

CSE结合了腰麻和硬膜外的特点，起效快并且肌肉松弛良好，和腰麻相比可较好地控制
麻醉平面并可任意延长麻醉时间，并可提供术后镇痛。

另外，现在 CSE的穿刺器械有了很大
的改进。

例如普遍使用管内针技术，从而使针芯更细，减弱了硬膜的损伤程度，同时避免了
和皮肤的直接接触，减少了感染的机会；笔尖式针芯、针孔侧置使针芯不像传统的斜面式腰
麻针那样切开硬脊膜，而是分开硬脊膜，对硬脊膜的损伤更小、且更容易愈合，明显减少了
脑脊液的外露，等等。

正是由于这些方法和技术上的改进，使CSE的并发症大大降低。

文献荟萃分析表明CSE与硬膜外麻醉比较，低血压和1分钟Apgar评分均无差异，文献无足
够证据评估CSE与腰麻之间的差异。

麻醉之前一定要开放静脉通道，预防性地输液500ml左右，同时准备好常用的升压药品。

产妇最好采用左侧倾斜30°体位，这些措施能有效地预防
低血压的发生。

2.5 全身麻醉如果孕妇合并有凝血障碍、腰椎感染、精神障碍或其他一些严重的并发症时.最
好采用全身麻醉。

全身麻醉的优点包括：诱导迅速，心血管功能稳定，良好的气道控制。

最
严重的问题是气管插管失败和反流误吸，其他的问题如新生儿抑制，子宫收缩的抑制等，可
通过良好的麻醉管理来有效地预防。

麻醉管理的措施包括:①诱导前1小时口服抗酸药，如
H2受体拮抗剂西眯替丁。

②产妇采用左侧倾斜30°体位，监测措施至少要有心电图、血压、
氧饱和度。

③诱导前充分供氧(流量大于6L/min)。

④手术的各项准备措施(如消毒、铺巾)准
备好之后才开始麻醉诱导，以尽量减少胎儿暴露于麻药下的时间。

⑤诱导采用硫喷妥钠4～
5mg/kg+琥珀胆碱1.5mg/kg。

诱导时可请一助手按压环状软骨。

⑥麻醉维持采用50%的氧化
亚氮复合0.5%氟烷或0.75%异氟醚或1%安氟醚。

⑦避免过度通气。

⑧胎儿取出后，立即加
深麻醉，可适当提高氧化亚氮的浓度，追加阿片类镇痛药。

吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，
以免影响宫缩。

⑨患者清醒后拔管。

文献荟萃分析表明全麻的诱导至胎儿娩出时间短于硬膜外或腰麻，且硬膜外或腰麻的母亲低
血压发生率较高。

全麻的1分钟和5分钟的Apgar评分低于硬膜外和腰麻。

对于脐动脉血pH
值是否有差异.文献有争议。

剖宫产麻醉方法的选择应考虑各方面因素，做到个体化。

这些因素包括麻醉方面、产科方面、或胎儿的危险因素(如择期还是急诊)、患者的喜好以及麻醉科医师的判断。

每一种麻醉方法
都有各自的优点和缺点。

对于多数剖宫产，椎管内麻醉优于全麻。

全身麻醉时的产妇死亡率
要比椎管内麻醉时的产妇死亡率高。

在全麻下出生的新生儿的Apgar评分比在椎管内麻醉下
出生的新生儿的Apgar评分低。

椎管内麻醉和麻醉监护加局麻也有它们特有的适应证和禁忌证。

不管使用哪一种麻醉方法，都要做好预防和治疗各种麻醉并发症的准备。

参考文献
[1]麻醉学[M]、全国卫生专业技术资格考试专家委员会编写，北京;人民卫生出版社，2007，109 412 419-421转贴于
[1]曲元，徐成娣.轻比重与重比重布比卡因腰麻在剖宫产的应用[J].北京医学，2001,23（2）：82.
[2]郑恒兴，劳宁，巩固等.小剂量布比卡因腰麻在硬膜外剖宫产手术中的临床观察.第四军医
大学学报，2003，24（2）：126.转。