•第十三章固定桥•第一节概述•1.牙列缺损(dentition defect) :指单颌或上下颌牙列中部分的天然牙的缺失。

• 2.牙列缺损的修复设计方式：（1）固定局部义齿（fixed partial denture）（2）可摘局部义齿（removable partial denture）3.固定局部义齿:是利用缺牙间隙两端或一端的天然牙或牙根作为基牙（abutment）的修复体,故更多时候称为固定桥（fixed bridge）。

•一. 牙列缺损的病因和影响：• 1.病因：最常见为龋病和牙周病。

• 2.影响：（1）咀嚼功能减退•（2）牙周组织改变•（3）发音功能障碍•（4）美观的影响•（5）颞颌关节病变•二.牙列缺损的固定桥修复•（一）固定桥的特点：• 1.颌力主要由基牙承担，适于牙列中单个或少数牙缺失以及间隔缺失，邻牙有足够支持和固位的病例。

• 2.通过固位体粘固在基牙上，患者不能摘取，基牙与人工牙是一个功能整体。

• 3.颌力主要由基牙传递给牙周支持组织和颌骨，故基牙牙根有足够支持力，牙冠固位形有良好固位力。

• 4.基牙数量由牙周健康，缺牙间隙大小，颌力大小决定。

• 5.各基牙之间能够取得共同就位道。

• 6.固位体有足够固位力，固定桥行使功能时，固位，支持，稳定良好。

•7.正确恢复缺失牙颌面解剖形态，颊舌面的突度，颈缘线，邻间隙形态和龈端的形态，与黏膜有良好的接触关系。

•8.固定桥不能摘下清洁，故应有良好的自洁作用和便于口内清洁。

•（二）固定桥和可摘局部义齿的比较• 1.固定桥的优点：•（1）固位作用好，固定桥通过固位体粘固在基牙上，固位力大，行使咀嚼功能时，义齿稳固无移位。

•（2）支持作用好，颌力由基牙及其下的牙周组织承担，支持力大。

•（3）稳定作用好，固定桥通过固位体粘固在基牙上，修复体与基牙形成新的功能整体，具有教强的对抗侧向移位的能力，修复体稳定作用好。

•（4）固定桥体积与原天然牙相似，边缘密合，患者感觉舒适无异物感，容易适应。

•（5）固定桥对舌的功能活动障碍小，不影响患者发音。

•（6）烤瓷冠美观，备受患者欢迎。

•（7）固定桥无需患者摘戴，使用方便。

• 2.可摘局部义齿的优点：•（1）可摘局部义齿对缺牙数，基牙条件，咬合关系等都不如固定桥严格，临床适应症广泛。

•（2）可摘局部义齿切割基牙牙体组织比固定桥少，患者易接受。

•（3）可摘局部义齿制作简单，容易调整或修理。

•（4）可摘局部义齿可以摘出口外清洗，容易保持义齿的清洁和口腔卫生。

•第二节固定桥的组成和类型•一.固定桥的组成：• 1.固位体• 2.桥体• 3.连接体••••二.固定桥的类型：• 1.双端固定桥• 2.半固定桥• 3.单端固定桥• 4.复合固定桥• 5.种植固定桥• 6.固定-可摘连接桥•7.粘结固定桥•8.CAD/CAM固定桥•第三节固定桥修复的适应症•一.缺牙的数目：固定桥最适合牙弓内少数牙的缺失或少数牙间隔缺失•二.缺牙的部位：在牙弓内只要符合少数牙缺失或少数牙间隔缺失，而基牙的数目和条件均能满足支持和固位者，都可以考虑固定桥修复。

但末端游离缺牙的病历较特殊。

•三.基牙的条件：•（一）理想基牙条件为•牙冠颌龈高度适当，形态正常，牙体硬软组织健康；如牙冠缺损面积过大，形态不良，临床牙冠过短必须采取增强固位力的措施。

•（二）牙根：•基牙牙根应粗壮并有足够长度。

如基牙牙槽骨吸收超过根长1/3或牙根短、小、细应增加基牙数。

•（三）牙髓：•基牙最好是健康的活髓牙。

如牙髓有病变，应进行完善的根管治疗并采取桩核等措施增加牙体强度。

•（四）牙周组织：•基牙要承担自身和桥体的颌力，必须要求基牙牙周组织健康。

否则进行牙周治疗后酌情增加基牙数。

•（五）基牙位置：•要求基牙位置正常，无过度扭转或倾斜移位。

个别严重错位牙进行牙髓失活后桩核改变牙冠轴向后可作为基牙。

•四.咬合关系：要求咬合关系基本正常，缺牙间隙有适当颌龈高度，对颌牙无伸长，有良好的颌间锁结关系，缺隙侧邻牙无倾斜移位。

•五.缺牙区牙槽嵴：缺牙区牙槽嵴在拔牙或手术后3个月牙槽嵴吸收趋于稳定。

修复要求牙槽嵴愈合良好，形态基本正常，无骨尖、残根、增生物及黏膜疾患。

•六.年龄：一般说来，最佳年龄20-55岁。

•七.口腔卫生情况：要求固定桥能自洁和易于清洁。

•八.余留牙情况：•九.患者的要求和口腔条件的一致性：•十.适应症的掌握：•第四节固定桥修复的生理基础•一.牙周潜力•牙周潜力又称为牙周储备力,是指正常咀嚼运动中,咀嚼食物的颌力只为牙周支持组织所能支持力量的一半,而在牙周组织中尚储存了另一半的支持能力。

固定桥修复中正是动用了基牙的部分甚至全部牙周潜力，以承担桥体的额外负担来补偿缺失牙的功能。

•在咀嚼运动中，咀嚼力是指当咀嚼肌收缩时所能发挥的最大力量。

实际咀嚼运动中的颌力是咀嚼力的一部分。

•咀嚼力的平均值是22.4-68.3Kg,而颌力仅10-23Kg,仅使用了牙周潜力的一小半。

•二.牙周膜面积•牙周膜内有本体感受器，可感知并调控颌力保护基牙；还可在牙根和牙槽骨之间起缓冲作用。

因此临床上最常使用牙周膜面积来评价基牙支持力，选择基牙。

•牙周膜面积测量：上下6最大；上下7次之；然后是尖牙；最小的是上2和下1。

•牙周膜面积的变化：生理性，年龄增加，面积减小；病理性，炎症等导致骨吸收和牙周袋，也使面积减少。

通常单根牙颈部面积最大，多根牙根分叉处面积最大，这些部位一旦吸收牙周膜面积受损最大。

•三.牙槽骨•牙槽骨的主要作用是支持牙以承受由牙周膜传递的颌力，并将颌力广泛分布于支持组织内。

牙槽骨对颌力有适应性反应，主要表现在骨密度和骨小梁的排列上。

•健康牙槽骨x线片：骨质致密，骨小梁排列整齐，对咬合承受能力好。

•废用牙槽嵴x线片：牙槽骨吸收多，牙周膜面积减小，而且牙槽骨骨质疏松，骨小梁排列紊乱，硬骨板变薄，承受颌力的能力低。

•第五节机械力学和生物力学分析•一.机械力学分析•（一）简单固定梁的受力反应•三种形式：A为梁的两端都固定在桥基内；B为梁的一端都固定在桥基内，另一端支持在桥基上；C为梁的一端都固定在桥基内，另一端无固定和支持。

（如图）•（二）机械力学在固定桥中的应用• 1.双端固定桥：如桥的一端，固定桥产生整体旋转，中心位于两基牙之间的缺牙区牙槽骨内，相当于根端1/3和根中1/3交界处。

受力端基牙受压应力，另一端受拉应力。

• 2.半固定桥：通常认为半固定桥的活动端有一定的应力缓冲作用，但不一定能减轻活动连接端基牙的负担。

• 3.单端固定桥：桥体受力时，以基牙为旋转中心产生杠杆作用，导致基牙发生扭转和倾斜。

• 4.复合固定桥：受力反应较为复杂，中心基牙承受较大颌力，设计中应尽量减少弦高以减小杠杆力；或调整中间基牙的位置，使布局更合理。

•二.生物力学分析•（一）双端固定桥的应力分析：• 1.修复后颌力分散，应力分布均匀，利于牙周健康。

• 2.两端基牙及支持组织分担的力值有差别。

• 3.若一侧支持力弱，应在该侧增加基牙。

• 4.双端固定桥能承受较大垂直向负荷，但水平向载荷承受能力小，应注意减小非轴向力。

•（二）半固定桥的应力分析：• 1.接受垂直向载荷，两端应力分布不如双端桥均匀，活动端基牙受力较小。

• 2.半固定桥有一定对抗拴体颌向脱位的能力。

• 3.活动端基牙受力也可能出现应力集中现象。

•（三）单端固定桥的应力分析：• 1.两基牙单端固定桥受到垂直载荷时，近缺隙侧基牙承受的是压应力；远缺隙侧基牙主要受拉应力。

• 2.最大应力集中于基牙的颈部和根尖区，应采取减轻桥体颌力的措施。

• 3.两基牙单端固定桥接受垂直载荷时，转动中心位于两基牙间的骨间隔内，旋转量较单基牙者小。

• 4.单基牙单端固定桥接受载荷时，基牙的倾斜、旋转量大，对基牙损伤大，应少采用该设计。

•（四）倾斜基牙固定桥的应力分析：• 1.倾斜牙承受较大的非轴向力，故牙体预备时应尽量减小其倾斜度。

• 2.一定倾斜范围的基牙在固定桥修复后，使之受力更接近轴向，可改善其应力分布状况。

• 3.基牙倾斜度较大时，可能产生近中的推力，必要时应增加前基牙数。

•（五）基牙和牙周组织的应力分析：• 1.基牙牙槽骨高度降低时，支持力减小，牙周膜内应力增大。

• 2.应使固定桥修复后，基牙和牙周组织应力均值降低，分布较为均匀。

• 3.同一载荷下，基牙牙根数目多、牙根长、根径大，牙周骨吸收少者，则牙根和牙周组织应力值较低。

• 4.基牙对水平、斜向载荷的承受能力较弱。

• 5.固定桥两端有邻牙接触时，可传递而降低颌力。

• 6.固定桥基牙颈周区是应力集中区。

•7.龈端接触式桥体应力分析：双端和半固定桥载荷几乎全部由基牙承担；单端固定桥几乎全部设计为接触式，使牙龈承担一部分载荷。

•（七）应力集中区与结构的关系：•固定桥的应力集中区分别在：连接体处；加载点附近；基牙颈周骨皮质处；基牙根尖处；牙槽嵴顶处；牙、骨组织内的固定桥旋转中心处。

•第六节固定桥的固位、稳定、支持•一.固位原理和影响固位的因素•（一）固位原理：•固定桥的固位依靠摩擦力、黏结力和约束力的协同作用。

•（二）影响固定桥固位的因素：• 1.基牙受力的运动方式：•（1）颊舌向运动：当双端固定桥基牙稳固，固位体固位良好时，能够很好对抗旋转力，受颊舌向外力时，固位体固位良好；但当松动牙作基牙，而固位体固位又差时，当受到颊舌向外力时，易使固位体与预备体之间产生剪应力，对固定桥固•位影响最大。

•（2）近远中向运动：基牙近远中向移位与固位体的固位力、桥体的跨度、受力是否平衡、基牙的稳固性有关。

如基牙已有松动或牙周情况较差，而固位力好，则造成牙周损伤；如固位体固位力差，而基牙稳固，可导致固位体松动脱落。

•（3）垂直向运动：基牙对垂直向颌力承受能力最好。

当固定桥接受不均衡颌力时，如另一侧基牙如固位力小，可能松动脱落；如松动基牙则后果很严重；如桥体跨度较大，或复合固定桥的中间基牙，一般受力较大。

• 2.上下颌牙的排列与固位：上颌牙承受较大的唇颊向非轴向力，可能使上颌牙，尤其上前牙唇向移位而失去紧密的邻面接触关系，对固位不利；而下颌牙咀嚼时主要受舌向力，这使下牙间邻面接触更紧密，而且下颌牙的牙轴较直，能承受较大轴向颌力，固对固定桥的固位影响较小。

•二.固定桥的稳定性及影响因素•（一）双端固定桥：如支点线通过桥体正中，稳定性好；而前牙双端固定桥桥体不在支点线上，易发生旋转，而且弦高越大，杠杆力越大，应增加基牙以提高稳定性。

•（二）单端固定桥：桥体受力易产生杠杆力，应增加基牙和减小桥体近远中径来提高稳定性。

•（三）复合固定桥：单端和双端组成的两基牙固定桥，稳定性强于单端桥；对于前牙和后牙组成•多基牙固定桥，一处桥体受力得到其他基牙制约，•有利于保持固定桥的稳定性。

•三.固定桥的支持•固定桥的颌力几乎全部由基牙承担，故基牙的支持条件是关键性因素。