二、住院病历管理
1、住院期间病历由当班护士管理，按住院期间的 病历排列顺序排列。
2、住院病历严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、 抢夺、窃取，用后放回原处。外来人员、病人及 家属未经医护人员同意，不得翻阅病历。病人不 得自行携带病历出科室，遇科间会诊或特殊诊断 需病历时应由医务人员携病历陪同前往。 3、病人出院或死亡后，病历需按规定排列整齐交 主管医师。
3、病历书写应当使用中文，一律使用阿拉 伯数字书写日期和时间，采用24小时制记 录。
4、病历书写应使用医学术语，文字工整、 字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。 5、病历书写过程中出现错别字时，应当用 双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨， 并注明修改时间、修改人签名。不得采用粘 刮涂等方法，掩盖或去除原来的字迹。 6、病历中各种记录单楣栏填写齐全，标注 页码、排序正确。
3、手术开始前和手术医师、麻醉医师共同核查患 者身份（腕带上的项目：姓名、年龄、性别、科室、 病室床号、住院号）、手术方式、手术部位与标识。 检查手术物品准备情况并向手术医师和麻醉医师报 告。 4、患者离开手术室前和手术医师、麻醉师共同核 查患者身份（姓名、年龄、性别）、实际手术方式、 术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术 标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确 认患者去向等内容，确认后在《手术安全核查表》 上签名。
护士交接班制度
一、各病室、急诊室实行每天早晨集体交班一次， 夜班值班人员报告病人总数、新入院、手术前后、 重危、特殊检查等病人的诊断、治疗、护理、主 要医嘱执行情况。 二、每班必须按时交班、接班者按时到岗，清点 规定财产记录。做到交不清不走，点不清不接。 三、对危重、大手术及病情特殊变化的病人，交 接班人员共同巡视、床边交接，并实行双签字、 特别对昏迷、瘫痪病人应翻身观察是否有褥疮发 生，基础护理完成情况，各个导管固定和通畅情 况。
5、查无菌包内灭菌指示卡及手术器械是否 齐全。评价灭菌效果，达到标准后方可使 用。 6、凡体腔和深部手术要在缝合前、缝合后 经二人清点所有敷料及器械，在手术清点 记录单上记录并签名。
7、凡手术留取的标本，应由器械护士及术 者核对后再填单送检。
四、操作查对制度
1、严格执行“三查十对”（操作前、中、 后查；对床号、姓名、性别、年龄、药名、 剂量、用法、时间、浓度、有效期）。 2、操作前严格查对药品质量、名称、标签 是否清楚，有无变质、过期。（无菌物品 日期及质量、无菌包有无破损）。



5分：需部分帮助
0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。
2、洗澡


5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。
0分：在洗澡过程中需他人帮助。
3、修饰 包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。


5分：可自己独立完成。
0分：需他人帮助。
4、穿衣


包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（拖）鞋袜、 系鞋带等。
1、检查血的有效期，血的质量，输血装置是否良 好。
2、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型 及血量是否相符，交叉配血报告有无凝血。 3、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、 血型、血袋号、交叉配血、血液种类、剂量，无 误签字后方可输入。 4、输血过程中严密观察病人的反应。血袋保留 24小时，以备必要时送检。
三、手术查对制度
1、接病人时一定要核对科室、病室、床号、姓名、 性别、年龄、诊断、手术名称、麻醉方法及术前 用药，患者禁食等情况。 2、麻醉实施前和手术医师、麻醉师共同核对患者 姓名、性别、年龄、病案号、手术方式、知情同 意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤 是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、 患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、 假体、体内植入物、影像学资料等内容。
四、所有书写内容字迹工整、清晰、内容 简明扼要、要签全名。做到书面记录写清， 口头交班讲清，重病人护理看清，全部交 清后方可下班。
五、交接班中出现疑问时，及时向护士长 报告，以求解决。 六、科室之间的交接执行交接制度、流程， 认真进行交接并填写交接登记。
护理查对制度
一、医嘱查对制度
• 4.护士实施的护理工作包括：
• ①密切观察患者的生命体征和病情变化； • ②正确实施治疗、用药和护理措施， 并观察、了解患者的反应； • ③根据患者病情和生活自理能力提供 照顾和帮助； • ④提供康复和健康指导。
分级护理原则
•
• •
病情依据
一、具备以下情况之一的患者，可以确 定为特级护理：
1、维持生命，实施抢救性治疗的 重症监护患者； • 2、病情危重，随时可能发生病情变 化需要进行监护、抢救的患者； • 3、各种复杂或大手术后、严重创伤 或大面积烧伤的患者。
6
7 8 9
控制小便
如厕 床椅转移 平地行走
10
10 15 15
5
5 10 10
0
0 5 5
—
— 0 0
10
上下楼梯
10
分
5
0
—
Barthel指数总分：
注：根据患者的实际情况你在每个项目对应的得分上划“√”
Barthel指数评定量表
1、进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子 （勺子或叉子）取食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽 等过程。 10分：可独立进食
2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依 赖的患者； 3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度 依赖的患者。
四、病情稳定或处于康复期，且
自理能力轻度依赖或无需依赖的 患者，可确定为三级护理。
护理要点:

一、对特级护理患者的护理包括以下要点：
（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；
（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（三）根据医嘱，准确测量出入量；
（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科 护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路 护理等，实施安全措施；
（五）保持患者的舒适和功能体位； （六）实施床旁交接班。
二、对一级护理患者的护理包括以下要点：
（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （二）根据患者病情，测量生命体征；
重度依赖
中度依赖 轻度依赖
总分≤40分
总分41-60分 总分61-99分
全部需要他人照护
大部分需他人照护 少部分需他人照护
无需依赖
总分100分
无需他人照护
Barthel指数评定量表
序号 项目 1 2 3 4 5 进食 洗澡 修饰 穿衣 控制大便 完全独立 10 5 5 10 10 需部分帮助 5 0 0 5 5 需极大帮助 0 — — 0 0 完全依赖 — — — — —
4、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病 区时，应由病区指定专门人员携带和保管。 5、公安、司法机构因办理案件，需要查阅、复印或 复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关 出具采集证据的法定证明及执行公务的有效身份证 明后予以协助。
6、申请人可以复印或复制的病历资料包括：住院病 历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、 化验单（检验报告），医学影像检查资料，特殊检 查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录 单、病理报告、护理记录、出院记录。
（四）提供护理相关的健康指导。
自理能力的分级
对进食、洗澡、修饰、穿衣、控 制大便、控制小便、如厕、床椅 转移、平地行走、上下楼梯10个 项目进行评定，将各项得分相加 即为总分，根据总分，将自理能 力分为重度依赖、中度依赖、轻 度依赖和无需依赖四个等级（见 下表）。
自理能力分级
自理能力等级 等级划分标准 需要照护程度
准确执行医嘱
正确实施治疗 正确实施基础护 理和专科护理
准确执行医嘱
正确实施治疗
准确执行医嘱
正确实施治疗
提供护理相关健 康指导
提供护理相关健 康指导
提供护理相关健 康指导
病历书写基本规范 与管理制度
一、病历书写基本规范
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整、规范。
2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔，阳性结果用红色墨水笔标注。
护理核心制度
• • • • • • • •
分级护理制度 病历书写基本规范与管理制度 护士交接班制度 护理查对制度 危重患者抢救制度 护患沟通制度 护理新技术、新业务准入管理制度 安全输血制度
分级护理制度
• 1.分级护理是指患者在住院期间，医务人
员根据患者病情、身体状况和生活自理能 力，确定并实施不同级别的护理。分级护 理分为四个级别：特级护理、一级护理、 二级护理和三级护理。 • 2.确定患者的护理级别，应当以患者病情、 身体状况和生活自理能力为依据，并根据 患者的情况变化进行动态调整。 • 3.临床护士根据患者的护理级别和医师制 定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务 和护理专业服务。
4、护士执行临时医嘱时，要及时填写执行 时间并签名，做到医嘱班班核对，每周总 查对、并签名。发现问题及时补救。 5、护士发现医嘱违反法律、法规、规章 或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开 具医嘱的医师提出，必要时向该医师所在 科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗 服务管理的人员报告。
二、输血查对制度
8、床椅转移


10分：需部分帮助。
5分：需极大帮助。 0分：完全依赖他人。
9、平地行走 15分：可独立在平地上行走45m。


10分：需部分帮助。
5分：需极大帮助。 0分：完全依赖他人。 10分：可独立上下楼梯。
10、上下楼梯
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