原发性肝癌病人的护理一、概述原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿，以前者最为多见，为我国常见的恶性肿瘤之一，死亡率在消化系统恶性肿瘤中列第3位，仅次于胃癌和食管癌。

据国内普查资料，每10万人口中有14．58-46人发病，江苏启东和广西扶绥的发病率最高。

本病可发生于任何年龄，以40-49岁为多，男女之比为2—5：1。

世界上42．5％的原发性肝癌发生在中国。

肝癌的发病率存在种族差异。

二、病因及发病机制肝癌的病因与发病机制迄今尚未确定，可能与多因素的综合作用有关，尤其与乙型和丙型肝炎病毒感染、黄曲霉素BI污染和其他化学致癌物质等关系较密切。

肝癌的发生是多步骤的，至少包括启动和促癌两大步骤。

启动剂包括化学、物理或生物因素，影响DNA结构和功能，使DNA产生不可逆性变化；促进剂的效应主要是改变细胞遗传信息的表达。

(一)病毒性肝炎、肝硬化原发性肝癌病人中约1／3有慢性肝炎史，肝癌高发区人群的HBsAg阳性率高于低发区，肝癌病人血清HBsAg及其他乙型肝炎标志的阳性率可达90％，其中以整合型HBV —DNA为主，其次为游离复制型及混合型。

丙型肝炎病毒(HCV)在肝癌中的检出率高达10％-20％，尚有乙型和丙型肝炎的并发感染，其相对危险度远高于二者单独相对危险度的乘积结果，因此，在我国HBV、HCV构成的双重慢性感染，可能是肝癌发生的重要因素之一。

原发性肝癌与肝硬化的关系亦十分密切，据统计50％—90％的肝癌伴有肝硬化，30％-50％的肝硬化并发有肝癌，特别是那些大结节性肝硬化的病人，坏死的肝细胞在再生过程中容易发生间变而致癌变。

在欧美各国则与酒精性肝硬化有关。

此外，原发性胆汁性肝硬化、肝豆状核变性、自身免疫性慢性活动性肝炎等均可发生肝癌。

(二)黄曲霉毒素黄曲霉毒素Bl可在鸭、大鼠及灵长类动物中诱发肝癌，肝癌高发区黄曲霉素B1DNA分解物尿中阳性率高达68．3％，提示黄曲霉素B1与肝癌发生有密切相关。

(三)其他饮用水特别是地面水常被有机致癌物(如六氯苯、苯并芘、多氯联苯、氯仿等)污染。

肝癌高发地区启东报道，饮沟塘水的居民与饮井水的居民肝癌死亡率有明显差别，饮地面水的发病率高。

近年发现池塘中生长的蓝绿藻是强致癌植物，可污染水源。

一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药等均是可疑的致癌物质。

因此不少学者、认为恶性肿瘤是社会变化的产物，其原因是：①环境的变化：由于工业化引起环境污染，增加致癌物在环境中的浓度；②生活方式的改变：社会经济发展引起生活方式和行为的变化，增加了某些致癌的危险性；③人口构成的变化：人口老龄化可能增加导致肿瘤的机会。

在高发区肝癌有家族聚集现象，尤以本血缘关系共同生活者患病率更高，但也有人认为与肝炎病毒垂直感染有关。

三、病理(一)分型1．大体形态分型(1)巨块型：癌肿直径大于Scm，其中癌肿直径大于lOcm为巨块型。

(2)结节型：最常见，且多伴有肝硬化。

癌结节最大直径一般在5cm左右。

若结节边界清楚，有包膜，谓单结节型；若为数个大小不等的癌结节融合成的结节，周围有散在细小结节，其最大结节小于3cm，谓融合结节型；2个以上单结节融合的结节为多结节型。

(3)弥漫型：此型最少见，为多数米粒至黄豆大小癌结节散在分布于全肝，易误诊为肝硬化，此型在发展过程中仍可能融合成大结节。

2．组织学分型根据肝癌细胞来源可分为3型：肝细胞型，胆管细胞型以及混合型。

其中以肝细胞癌为最多，占80％以上，临床上的肝癌大多指肝细胞癌而言。

(1)肝细胞型：最常见，癌细胞基本形态与肝细胞相似，呈多角形，胞浆丰富，核大深染。

(2)胆管细胞型：由胆管上皮细胞发展而来，呈立方形或柱状，胞浆蓝色透明，癌细胞排成腺腔，纤维组织较多，血窦较少。

(3)混合型：上述两种癌细胞同时存在或不完全像肝细胞的过渡型。

3．肝癌分级根据癌细胞的分化程度，可以分4级：①工级：癌细胞形态类似正常肝细胞，呈索状排列；②Ⅱ级：癌细胞轻度异形，核大富染色质，核分型增多，腺泡结合中可见胆汁；③Ⅲ级：癌细胞明显异形，胞浆明显嗜碱性，核大而不规则，不易找到管腔与胆汁色素；④Ⅳ级：癌细胞分化最差，常呈梭形，核大而不规则，着色不均，核仁不明显，细胞排列紊乱，无一定结构，间质血窦消失。

(二)小肝癌我国原发性肝癌诊疗规范确定：小肝癌是指单个癌节结直径≤5em或两个癌节结直径之和≤5cm者。

小肝癌的发现意义在于使肝癌切除率提高1倍，手术死亡率减少一半，术后5年生存率提高4倍。

(三)转移途径1．血行转移肝内血行转移发生最早，也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。

在肝外转移中，转移至肺的达半数，其次为肾上腺、骨、肾、脑等部位。

2．淋巴转移转移至肝门淋巴结的最多，也可至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。

3．种植转移少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。

如种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。

四、护理评估(一)健康史询问有无肝炎、肝硬化病史，有无有害物质接触史，有无相关疾病。

(二)临床表现本病常起病隐匿，早期缺乏典型症状。

经甲胎蛋白(AFP)普查检出的早期肝癌，可没有任何症状和体征，称为亚临床肝癌。

1．症状、体征(1)肝区疼痛：半数以上病人有肝区疼痛，为最常见且出现较早的症状。

呈持续性胀痛或钝痛。

肝区疼痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。

如病变侵犯膈，疼痛可牵涉右肩；如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。

当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔时，可突然引起剧痛，从肝区开始迅速延至全腹，产生急腹症的表现。

如出血量大，则引起晕厥和休克。

(2)肝肿大：呈进行性，质坚硬，表面多有大小不等结节或巨块，边缘钝而不整齐。

如癌肿表面有出血坏死，则在触诊时可有轻重不等的压痛。

肝癌突出在右肋弓下或剑突下时，上腹可见局部饱满膨隆。

如癌肿位于肝横膈面，则主要表现为横膈局限性抬高而肝脏下缘可以不肿大。

肿大的肝癌可以压迫肝动脉或腹主动脉而产生吹风样血管杂音，可在腹壁相应部位听到。

此一体征颇有诊断价值，但对早期诊断意义不大。

肝脏触诊时应避免过分用力，以防癌肿破裂。

(3)黄疽：黄疸常在晚期出现，多由于癌肿压迫或侵犯肝门附近的胆管引起胆道梗阻所致，也可因肝细胞广泛损害而引起肝细胞性黄疸。

(4)肝硬化征象：肝癌伴有肝硬化门静脉高压者有脾肿大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。

腹水一般为漏出液，血性腹水多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起，偶因腹膜转移癌所致。

(5)恶性肿瘤的全身性表现：有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。

少数肝病病人由于癌肿本身代谢异常，进而影响宿主机体而致内分泌或代谢异常，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合征。

以低血糖症、红细胞增多症较常见，其他罕见的有高血钙、高血脂、类癌等。

对肝肿大且伴有这类表现的病人，应警惕肝癌的存在。

(6)转移灶症状：如发生肺、骨、胸腔等处转移，可产生相应症状。

胸腔转移以右侧多见，可有胸水征。

骨骼或脊柱转移，可有局部压痛或神经受压症状，颅内转移癌可有神经定位体征。

2．分期与分型(1)临床分期：根据全国1977年肝癌防治研究协作会议分期标准：①I期(早期、亚临床期)：无明确肝癌症状与体征者；②Ⅱ期(中期)：介于I期与Ⅲ期之间者；③Ⅲ期(晚期)：有明确黄疸、腹水、恶病质或肝外转移之一者。

(2)临床分型：①单纯型：临床和化验检查无明显肝硬化表现者；②硬化型：临床和化验检查有明显肝硬化者；③炎症型：病情进展快，伴有持续癌性高热或转氨酶持续升高者。

3．并发症(1)肝性脑病：通常是肝癌终末期的并发症，约l／3的病人因此死亡。

(2)上消化道出血：出血约占肝癌死亡原因的15％，多由食管胃底静脉曲张破裂出血和胃肠道粘膜糜烂出血所致。

(3)肝癌结节破裂出血：约10％的肝癌病人因癌结节破裂出血致死。

大量出血导致休克和死亡，小破口出血则表现为血性腹水。

(4)继发感染：本病病人在长期消耗或因放射、化学治疗而致白细胞减少的情况下，抵抗力减弱，再加上长期卧床等因素，容易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染等。

(三)辅助检查1．甲胎蛋白(AFP) 就肝癌而言，甲胎蛋白是特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指标，现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果及预测复发。

普查中阳性发现可早于症状出现8-11个月。

肝细胞癌甲胎蛋白阳性率为70％-90％。

目前多用放射免疫法(RIA)或甲胎蛋白单克隆抗体酶免疫(EIA)快速测定法检测。

两者方法灵敏、准确、便捷，适于普查。

在排除妊娠和生殖腺胚胎瘤的基础上，肝细胞癌的甲胎蛋白阳性诊断标准为：①甲胎蛋白大于500ug/L，持续4周；②甲胎蛋白由低浓度逐渐升高不降；③甲胎蛋白在200ug ／L以上的中等水平持续8周。

2．其他肿瘤标记物肝癌时血清内升高的酶有：γ—谷氨酰转肽酶(γ—GT或GGT)及其同工酶Ⅱ(GGT—Ⅱ)，碱性磷酸酶(ALP)及其同工酶工(ALP—Ι)，5’—核苷酸磷酸二酯酶(5’—NPD)及其同工酶V(5’—NPDV)，α1抗糜蛋白酶(AAG)，α—L—岩藻糖苷酶(AFU)，M2型丙酮酸同工酶(M2—pyK)等。

酶学检查阳性率及特异性均逊于甲胎蛋白，但对甲胎蛋白阴性的病人，酶学检测对诊断有帮助。

异常凝血酶原(AP)，铁蛋白及其同工铁蛋白在甲胎蛋白阴性或低浓度甲胎蛋白肝癌病人中阳性率达62％左右。

3．超声波检查B超是目前肝癌影像诊断中的首选方法，能显示2cm以下的小肝癌，肝癌的B超图像通常呈低回声区或高回声区伴声晕。

彩色多普勒超声血流成像诊断肝癌的准确性高达97％。

4．CT检查肝癌的CT图像通常表现为低密度病灶，其阳性诊断率在90％以上，CT能显示直径2cm的病灶，如经肝动脉导管注射造影剂则可检出5-10mm的微小病灶，此外，CT扫描对肝癌的鉴别诊断亦极有价值。

5．MRI检查显示肝癌的内部结构及血管的浸润较清晰，定位准确，对小肝癌的检出率达80％以上。

6．选择性肝动脉造影选择性肝动脉造影能显示直径在lcm以上的癌结节，对小肝癌阳性率可达87％，手术前造影可明确肿瘤部位，估计切除范围。

检查有一定的创伤性，一般在B型超声显像或CT检查之后进行。

7．核素扫描常用丁照像机或单光子发射计算机断层仪，核素多选用特异性高，亲和力强的99M Tc—PMT(omTc—吡哆醛—5—甲基色氨酸)及67镓，对小肝癌阳性率为57．1％。

8．肝穿刺活检和腹腔镜检查肝穿刺活检有一定的局限性和危险性。

近年来在超声或CT引导下用细针穿刺癌结节，吸取癌组织检查癌细胞，阳性者可确诊，安全性提高。

腹腔镜检查结合直视下肝穿刺活检，也可确定诊断，对剖腹探查有禁忌的病例仍有用处。

9．剖腹探查疑有肝癌的病例，经上述检查仍不能证实或否定，如病人情况许可，应进行剖腹探查以争取及早诊断和手术治疗。