宽QRS波心动过速的一般鉴别方法

额面QRS电轴 如果心动过速时QRS波 额面电轴位于-90º ～+180º (极度右偏), 绝大多数情况下是室速。
宽QRS波心动过速的一般鉴别方法

胸导联QRS波的同向性 心动过速时,胸导 联QRS波群的主波方向呈同一方向,表现为 正向同向性或负向同向性,称为胸导联QRS 波的同向性(precordial concordance) （见图4-1-30） 。如果胸导联QRS波呈负 向同向性,可以肯定为室速;如果胸导联QRS 波呈正向同向性,绝大多数是室速,但需排 除以左侧房室旁路前传的心动过速。
结语

在大多情况下，通过仔细分析体表心电图 特征可以做出判断。当靠体表心电图难以 做出明确诊断时，可能需要借助于食管导 联心电图以及结合患者的病史和临床表现 做出判断。必要时进行心脏电生理检查。
宽QRS波心动过速的一般鉴别方法

在对宽QRS波心动过速进行鉴别时,最重要 的是了解提示室速的某些心电图特征。
宽QRS波心动过速的一般鉴别方法

房室分离、心室夺获和室性融合波 三种 心电图表现都强烈支持室速的诊断。如果 发现宽QRS波心动过速存在房室分离,且心 室频率快于心房频率,可明确诊断为室速。 需要时注意的是,房室分离现象在室速时的 出现率仅20%～50%,因此,未发现房室分离 不能排除室速（见图4-1-11）。
宽QRS波心动过速的一般鉴别方法

节律的规整性 对节律完全不规整的宽QRS 波心动过速或心动过速的频率>200次/分, 首先要考虑预激综合征合并心房颤动可能。 预激综合征患者发生心房颤动时,快速不规 整的心房激动可从房室旁路下传,引起心室 率很快的宽大畸形QRS波心动过速,也可以 从房室结下传或同时从旁路和房室结下传 激动心室,导致QRS波形态和宽度多变。
宽QRS波心动过速的一般鉴别方法

Brugada分步诊断法Brugada方法主要用于 鉴别室速与室上速伴心室内差导性传导,是 近年来应用较广的鉴别方法之一。其流程 图见（4-1-32）。
应用Brugada分步诊断鉴别法

应用Brugada分步诊断法应注意以下几点:


胸导联呈RS图形应是真正RS波,应注意仔细判断。 如有RS波存在,则应注意RS时限(指R波起点至S波最低 点的间距) 。 胸导联V1(或V2)及V6提示为室速的形态征有:①右束支 阻滞 型:（见图4-1-33） V1(或V2)呈单向R波,或呈RS 或QR波; V6呈QR或QS波,或R/S<1;②左束支阻滞型: （见图4-1-34） V1(或V2)的R波时限>30ms,或RS时限 >70ms;有Q波, V6呈QR或QS型。
宽QRS波心动过速的一般鉴别方法

节律的规整性 对节律完全不规整的宽QRS波心 动过速或心动过速的频率>200次/分,首先要考 虑预激综合征合并心房颤动可能。预激综合征 患者发生心房颤动时,快速不规整的房激动可 从房室旁路下传,引起心室率很快的宽大畸形 QRS波心动过速,也可以从房室结下传或同时从 旁路和房室结下传激动心室,导致QRS波形态和 宽度多变。
宽QRS波心动过速的一般鉴别方法


需要注意的是,宽QRS波心动过速鉴别诊断 所描述的束支阻滞形态主要是根据V1导联 QRS波图形分为右束支阻滞型(正向波为主) 和左束支阻滞型(负向波为主),并不完会等 同于窦性心律时的束支阻滞形态。 室上速伴心室内差导性传导（见图4-1-35） 或室上速伴原来存在束支阻滞（见图4-136）,常呈现典型的右束支或左束支阻滞图 形。
宽QRS波心动过速的鉴 别诊断
纳志英
定义

QRS波时间＞0.12s的心动过速称为宽 QRS波心动速（wide QRS tachycardia）。由于该心动过速包括 不同的类型，且不同类型心动过速的 危害性和处理方法很大不同，因此宽 QRS波心动过速的鉴别诊断具有重要的 临床意义。
宽QRS波心动过速的主要类型




室性心动过速（室速） 室上性心动过速（室上速）伴心室内差 异性传导 室上性心动过速伴原来存在束支阻滞或 室内传导延迟 室上性心律失常（房速、房扑或房颤） 经房室旁路前传（见图4-1-31） 经房室旁路前传的房室折返性心动过速

临床上，宽QRS波心动过速最常 见的类型是室速,约占宽QRS波 心动过速的70%～80%,其次是室 上速伴心室内差异性传导。
特发性室性心动过速

需要说明的是，右心室流出道和左心室间 隔面的左后分支分布区域仅是特发性室速 最常见的两个起源部位，特发性室速亦可 发生在左、右心室的其他部位。
结语

总之，宽QRS波心动过速的鉴别是临床心电 图诊断的难点之一。宽QRS波心动过速可能 是室速，也可能是室上速伴功能性束支阻 滞，鉴别两者的方法很多，但应当了解， 各种鉴别的方法和特征不是在每一例患者 的心电图上都能对号入座，这些鉴别诊断 标准的特异程度也不相同，与病人个体化 情况十分相关
特发性室性心动过速

左室特发性心动过速 通常指源于左心室 间隔面的左后分支分布区域的心动过速。 其心电图表现为（见图4-1-38）:①胸导 联QRS波呈右束支阻滞形态；②肢体导联 QRS波呈左前分支阻滞形态；③V5和V6导 联绝大多数呈rs型（R/S〈1）；④由于室 速起源于心室的间隔部位，故QRS波一般 不宽，时限在120ms左右，易误诊为室上 速。
宽QRS波心动过速的一般鉴别方法

QRS波的宽度 一般QRS波越宽,室速的可能 性越大。呈右束支阻滞型的宽QRS波心动过 速,其QRS波时间>140ms,或呈左束支阻滞型 的心动过速,其QRS波时间>160ms,高度提示 为室速。但少数情况下,室速的QRS波也可 以不很宽(120～140ms),例如左室特发性室 速。
(三)特发性室性心动过速

在对宽QRS波心动过速进行鉴别诊断时,准 确识别出特发性室性心动过速(idiopathic ventricular tachycardia)非常重要。这 类室速具有特征性的心电图表现,还可以通 过射频消融术进行根治。
特发性室性心动过速

右室流出道室性心动过速 这是最常见的 一类特发性室速。其心电图表现为（见图 4-1-37）;①胸导联QRS波呈现左束支阻滞 形态;②下壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF呈高振幅R 波。