创伤性休克急诊鉴别诊疗指南【临床表现】属于更危重的低血容量性休克。

1．创伤引起，低血压。

(1)成人肱动脉收缩压低于90toniHg。

(2)或较基础血压降低30mmHg以上。

(3)脉压减小。

2．生命征体位性改变
(1)仰卧位无低血压，但怀疑存在休克时。

(2)改变体位后3～5min测量脉搏，血压。

(3)收缩压下降超过l0～20mnlHg。

(4)伴脉搏增加超过15次／分。

(5)患者感头昏不适。

3．组织灌注不足表现
(1)肢端湿冷。

(2)皮肤苍白或发绀。

(3)外周脉搏搏动未扪及或细弱。

(4)烦躁不安，易激惹。

(5)神志淡漠，嗜睡，昏迷。

(6)尿量减少或无尿。

4．交感神经兴奋
(1)精神紧张，焦虑。

(2)过度换气。

(3)大汗。

【病因学及病理生理】
l．创伤导致内脏出血。

2．大血管破裂。

3．骨折。

4．大面积烧伤所致大量体液丢失。

【院前处理】
1．优先处理气道阻塞，维持通气。

2．有张力性气胸、开放性气胸、心包填塞等情况，应立即处理。

3．有可见的活动性出血，立即有效止血。

4．建立大口径静脉通路，给予补液治疗。

【诊断】
1．创伤性休克的存在与否?
(1)创伤后出现。

(2)血压变化(成人肱动脉收缩压低于90mmHg或较基础血压降低30mmHg以上或脉压减小)。

(3)组织灌注不足表现(如上述)。

2创伤性休克程度判断，见表16一l。

【急诊检查】
1．血流动力学监测
(1]动脉血压。

(2)中心静脉压监测。

(3)肺动脉楔压。

2动态监测血红蛋白和红细胞压积。

3．血气分析，注意乳酸酸中毒情况。

4凝血功能检测，警惕I)Ic的发生。

【急诊治疗】
1．初步治疗
(1)保持气道通畅，必要时给予通气支持。

(2)优先处理张力性气胸、心包填塞等危及生命的情况。

(3)有效止血。

2．建立大口径静脉通路，通常采用中心静脉途径，同时有利于血流动力学监测，进一步治疗。

3．容量复苏
(1)复苏溶液的选择
1)晶体溶液：平衡盐溶液(林格氏液)是目前治疗创伤性休克的首选液体；有文献报道，高渗盐水治疗低血容量性休克收到良好效果，机制包括维持较高心排量、扩大血容最使回血量增加、降低外周血管阻力、减少组织水肿等。

但有可能加重出血，而且不宜超过血容量的l0％。

2)胶体溶液：全血是最理想的胶体液，但应注意避免大量输注库存血；白蛋白可作为选择之一，可以较长时间保留在血管内，对纠正休克有利；右旋糖酐有维持胶体渗透压的作用，可有效减低血粘度，改善微循环，但使用不宜超过1500ml。

(2)输液速度和输液量
1)首先应快速补充晶体液，在第一个30分钟内给予平衡盐溶液1000～1500ml。

2)失血在500ml以上或输液在2000m1以上，应同时补充胶体溶液。

3)晶体与胶体溶液的比例为4：1～2：l。

严重失血可达l：1。

4)失血1000nll以上或胶体用量1000ml以上，红细胞压积小于20％，应补充血制品。

(3)复苏有效的判断
1)血压恢复并维持稳定。

2)红细胞压积30％～35％。

3)尿量0．5～1．0ml／kg·h。

4)神志恢复。

4．积极处理刨伤，应同时做好手术的准备，纠正休克的目的是为手术赢得时间。

5．纠正酸中毒
(1)轻度酸中毒时，仅输人大量晶体液即可起到纠正酸中毒的作用。

(2)根据血气分析的结果指导碱性药物的应用，目前主张代谢性酸中毒pH<7．20时可适当考虑应用碱性药物。

6．血管活性药物的应用
(1)不能替代容量复苏。

(2)仅在病情危重，容量复苏后血压不能维持时应用，可选用多巴胺。

7．抗生素的应用开放性创伤时为预防继发感染，可预
防应用广谱抗生素。