瘢痕子宫再次妊娠
最新发布的世界卫生组织孕期和围产期保健全球 调查结果显示，中国平均剖宫产率高达46.5%，是 世卫组织推荐剖宫产上限（15%）的3倍以上，居 世界首位
是女性自然分娩能力退化？ 剖宫产给产妇带来的风险是否被重视？
新生儿今后成长有哪些疾病是在为
剖宫产“买单”？
提倡自然分娩 降低剖宫产率 产科医生 责任重大
子宫瘢痕
Chaoman等超声检测子宫下段瘢痕厚并≥3mm时子宫瘢痕
愈合良好。Sen等报道能安全经阴道分娩的子宫下段瘢痕 厚度的临界值为1.5-2.5mm之间。
术后2~3年是子宫切口愈合的最佳时期，此后子宫瘢痕肌 肉化和程度越来越差，并且逐渐退化，瘢痕组织失去弹性， 子宫破裂可能性增大，所以临床上对剖宫产后10年以上者 应高度警惕！
瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择
辅助检查 宫腔镜：在非孕期用宫腔镜诊断子宫瘢痕状态； B超：在产前及产程启动后动态监测子宫下段肌层厚度及
连续性变化； 子宫瘢痕诊断分级标准：根据宫腔镜诊断将不同状态的子
宫瘢痕分为3级：I级为子宫峡部未见瘢痕组织，切口已无 法分辨;Ⅱ级为子宫峡部有少许大小形态不周的白色瘢痕组 织成分，瘢痕组织内血管网明显减少;Ⅲ级为子宫峡部有宽 窄不等的无血管网瘢痕组织带且凹凸不平； 根据B超诊断亦将不同状态的子宫瘢痕分为3级：I级为子 宫下段无变薄现象;Ⅱ级为子宫下段变薄、失去连续性，但 未见胎儿毛发或胎脂斑点;Ⅲ级为子宫下段变薄或缺失，可 见胎儿毛发等 。
双子宫成形
子宫纵隔切除
瘢痕子宫对远期妊娠的影响
子宫破裂 剖宫产瘢痕妊娠（CSP） 胎盘问题 分娩方式的影响 对胎儿的影响
瘢痕子宫再次妊娠的时机和风险评诂
瘢痕形成因素
个体素质和首次造成子宫瘢痕的手术质量才是 影响瘢痕愈合及妊娠合并症的关键。
强调要提高首次手术质量， 尽量减少对子宫 尤其是子宫内膜的干扰，缝合子宫切口应对合良 好， 缝扎适当，止血严密，术后给予抗生素预防 感染、宫缩剂和支持疗法， 以创造子宫愈合良好 的条件。
曾蔚越 扬泽仁 瘢痕子宫妊娠有关问题的探讨 中华妇产科杂志 1989;24(4)
不同妊娠间隔时间对于妊娠结局的影响
妊娠间隔（不管前一次分娩方式）对于母儿结局 影响，如过短妊娠间隔会使下一次妊娠时低体重、 早产、胎膜早破以及前置胎盘发生率增加；
剖宫产后再次妊娠间隔时间对于子宫切口修复的 影响，即发生破裂以及与其相关的母儿风险。 （二次妊娠间隔2年）
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择
分娩时机的选择 如前次是古典式剖宫产－－在妊娠36~37周
计划剖宫产； 前次为子宫下段剖宫产，妊娠36周后，充分
评价前次剖宫产指征及妊娠间隔期、产妇 合并症、并发症、胎儿大小、子宫切口缝 合方式、麻醉、手术、输血、抢救条件等， 瘢痕子宫妊娠至足月是合理的！
4. 胎儿为头位。
分娩方式：TOLAC适应症
5. 不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产 指征。
6. 2 次分娩间隔 ≥18 个月。 7. B 超检查子宫前壁下段肌层连续。 8. 估计胎儿体质量不足 4 000 g 。
分娩方式：TOLAC禁忌症
1. 医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件。 2. 已有 2 次及以上子宫手术史。 3. 前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或 T
形切口。 4. 存在前次剖宫产指征。 5. 既往有子宫破裂史；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史。 6. 前次剖宫产有子宫切口并发症。 7. 超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处。 8. 估计胎儿体质量为 4 000 g 或以上。 9. 不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。
分娩方式：TOLAC产前评估
2次剖宫产史; 多胎妊娠、产妇拒绝试产(注意二次剖宫产时采用
子宫下段横切并避开原瘢痕); 不具备急诊抢救病人条件;社会因素。
围产期管理
①加强孕期保健和高危妊娠的管理，对瘢痕子宫再次妊娠 的人群进行系统管理，建立高危档案，进行孕期指导，发 现异常及时处理，如再次妊娠时间，孕期并发症、合并症 治疗，尽量减少本次妊娠阴道分娩禁忌证。
TOLAC 前应充分评估，可提高 TOLAC 的成功概率并减 少并发症的发生。建议在孕 36 ～ 37 周由高年资产科医师 为孕妇确定分娩方式、计划的分娩日期、是否引产等。
1. 严格掌握并充分分析 TOLAC 的适应证及禁忌证。 2. 评估孕妇骨盆情况、胎产式、胎方位、胎儿估计体质量
等，是否存在头盆不称及生殖道畸形等。 3. 建议妊娠满 36 周开始超声评估子宫切口处肌层的连续
主要内容
一、瘢痕子宫形成的原因
二、瘢痕子宫再次妊娠的时机和风险评诂 三、瘢痕子宫分娩时机及分娩方式的选择
瘢痕子宫形成9.5％上升至1992年 的35.3％。九十年代以后呈直线上升，近几年某些 地方甚至达到70％ 。
子宫肌瘤剔除
子宫穿孔
输卵管间质部切除
临床价值：
用宫腔镜和B超联合检查可做为评定剖宫产术后子宫瘢痕 状态的可靠手段，为再次妊娠选择分娩方式提供有价值的 依据：
I级瘢痕子宫，当再次妊娠时若没有其它剖宫产指征存在， 可以经阴道分娩;
Ⅱ级瘢痕子宫，可在B超严密监护下经阴道试产，并适时 行阴道助产;
如产程进展不顾利，则适当放宽剖宫产指征。
性。 4. 建立本医院的剖宫产术后再次妊娠孕妇分娩方式的评估
表及规范的 VBAC 知情同意书。
分娩方式的选择：剖宫产适应症
前次剖宫产为“T”形子宫切口、子宫下段纵切口 或术式不详;肌瘤剔除术达到内膜层;此次妊娠距前 次手术<2年;
存在明显的产科手术指征; 存在严重的不适合于阴道分娩的内外科合并症;有
Ⅲ级瘢痕子宫则应在孕38～39周适时行计划剖宫产，以避 免瘢痕子宫在临产前或产程中突然破裂，给母婴带来损害。
分娩方式：TOLAC适应症
1. 孕妇及家属有阴道分娩意愿，是 TOLAC 的必 要 条件。
2. 医疗机构有抢救 VBAC 并发症的条件及相应的 应急预案。
3. 既往有 1 次子宫下段横切口剖宫产史，且前次 剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无 晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外 子宫无其他手术瘢痕。