中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期 作者单位：116011大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰)
三、镇静评估
1. Ramsay 评分
2. Richmond镇静躁动评分（RASS）
3. Riker镇静、躁动评分(SAS)
意识与GCS的相关性
9-15分：嗜睡或清醒状态 （轻度意识障碍）
4-8分： 朦胧或浅昏迷状态 （中度意识障碍）
3分： 深昏迷状态 （重度意识障碍）
ICU患者所处强烈的应激环境
• 自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有 创诊治操作，自身伤病的疼痛。
• 环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分， 各种噪音（机器声、 报警声、呼喊声等），睡眠剥夺， 邻床患者的抢救或去世等。 • 隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。
疼痛评估 疼痛是患者的主观感受
病人是自身疼痛的专家 最可靠和有效的疼痛指标是病人的主诉 采用有效评估方法
疼痛级别评估法
数字评分法（Numerical rating scale，NRS） 描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）
面部表情疼痛量表
疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
1．精神状态突然改变或起伏不定 2．注意力散漫 3．思维无序 4．意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2+定义： 一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技
术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标， 是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）～ 100（清醒状态）
65~85：患者处睡眠状态 40~65：处于全麻状态 ＜ 40：大脑皮层处于抑制状态
BIS与镇静深度
CPOT评分
• CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)， 敏感度为75．4％，特异度为64％。 • ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表 达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU后能 回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。 • 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。 • CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具。
• 对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对 家人的思念与担心等。
二 、疼痛评估
• 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生 的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括： 原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和 长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。
• 免除疼痛，是患者的基本权利。 • 国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为 “全球征服疼痛日”。
最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICU和重症谵妄筛查表（ICDSC） （A，2012IPAD指南）
监护室患者意识模糊评估法
(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)
ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）
有研究显示：敏感性95%，特异性98%
ICU常用评估量表
山东大学齐鲁医院 周敏
应用评估量表的意义
• 为临床提供量化，公平的指证 • 评价疾病严重程度 • 预测疾病风险及预后 • 查找病人风险因素，有针对性给予预防 • 护理措施的有效性评价 • 进行质量控制，资源分配
ICU常用评估量表
一、Glasgow昏迷评分
二、疼痛级别评估法
三、镇静评估
4. 客观镇静评分系统
1. Ramsay 评分
分值 1 2 状态 清醒 清醒 临床症状 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 能合作，定位感好，平静
常规 镇静 目标
3
4 5
清醒
睡眠 睡眠
只对指令应答
对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓
6
睡眠
对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应
Ramsay评分的临床应用
3.面部表情疼痛量表
表情图
分值（分）
0
1—2
3—4
5—6
7—8
9—10
说明
非常愉快， 有一点疼痛 无疼痛
患者疼痛并 疼痛难忍受， 有轻微的疼 剧烈疼痛， 影响睡眠， 影响食欲， 痛，能忍受 哭泣 尚能忍受 影响睡眠
4.疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
分值
面部表情 1 2 3 4 上肢 1 2
BPS评分
总分：3—12分 • 3分代表没有疼痛相关行为反应 • 12分代表最强的疼痛行为反应
5、重症监护疼痛观察工具(CriticalCare Pain Observation Tool，CPOT)
观察指标
面部表情 观察不到肌肉的紧张
描
述
放松、中性的表情
评分
0
表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌 收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼 或流泪）
重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)
1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）
数字分级法用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。
让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。
无痛
疼痛影响睡眠
无法入睡
剧痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
轻度
中度
重度
程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛
2．描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）
0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰， 可 伴植物神经紊乱或被动体位。
描述
放松 面部部分绷紧（比如皱眉） 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭） 做鬼脸，表情疼痛 无活动 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）
3
4 呼吸机的顺 应性 1 2 3 4
完全弯曲（手指伸展）
肢体处于一种紧张状态permanently retracted 耐受良好 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 人机对抗 没法继续使用呼吸机
分值 6 5 4 3 2 1
GCS评分注意点：
1.应记录最好的评分 2.总分3-15分，如前后评分变化大于2分，应引起重视 3.语言反应定向力的评估分3方面 人物：能说出自己的名字，并能认出家人 地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点 时间：能说出今年是几几年 4.疼痛刺激的方法：中枢： 挤捏斜方肌 压迫上眼眶 以指关节摩擦胸骨 外周： 压迫甲床（适用于评估偏瘫） 注意：疼痛刺激应持续20-30秒 如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法 如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法
呼吸机的顺 无报警，通气顺畅 应性 咳嗽，可触发报警但自动停止报警 （插管患者） 不同步：人机对抗,报警经常被触发 发声（拔除 气管插管患 者） 肌肉紧张 度 正常音调交谈或不出声 叹息，呻吟 喊叫，哭泣 被动运动时无抵抗 被动运动时有抵抗 强烈抵抗，导致不能完成被动运动
中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期
对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分
对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～6分
对于病情平稳的患者只需达到2分
注意事项： （1）若Ramsay评分 > 5分超过 6小时需停药 （2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 缺点：2~5分之间难以准确区分
2. Richmond镇静躁动评分（RASS）
• 无评估，勿镇静
四、谵妄评估
• 谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以 精神状态急性变化及波动为特点。 • 谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉 异常(存在幻觉与错觉)及意识障碍、精神活动亢 进、行为异常(活动过度或活动减少)、睡眠觉醒 周期紊乱和情绪波动 。
• 谵妄分为三种类型: 活动过多型、活动过少型、混合型 • 活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反 应敏捷为主 • 活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应 迟钝和精神萎靡
出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出 张口或紧咬气管插管） 根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动 身体活动 不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正 常体位 缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动 获取别人注意 拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻 击医护人员，试图爬离病床
根据Ramsay评分<2分为镇静不足，>5分为镇静过深的标准， 分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感 度和特异度最高 BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感 度和特异度最高 建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.5~82.5

林丽丽，南方医科大学，硕士论文
镇静评分应用注意事项
个体化选择评分方法 主客观评分相结合并注意频次
镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用
重要 在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或 给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病 人镇静程度的判断
Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.