2. Richmond镇静躁动评分 （RASS）
分值 +4 +3 +2 +1 0 -1 -2 -3 -4 -5
状态 有攻击性 非常躁动 躁动焦虑 不安焦虑 警觉但安静 昏昏欲睡 轻度镇静 中度镇静 重度镇静
昏迷
临床症状 有暴力行为 试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴 身体激烈移动，无法配合呼吸机 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 清醒自然状态 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 无法维持清醒超过十秒 对声音有反应 对身体刺激有反应 对声音及身体刺激都无反应
BPS评分
总分：3—12分 • 3分代表没有疼痛相关行为反应 • 12分代表最强的疼痛行为反应
5、重症监护疼痛观察工具
(Critical-Care Pain Observation
观察指标
Tool描，CPO述T)
评分
面部表情 观察不到肌肉的紧张
放松、中性的表情 0
表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面 表情紧张
压迫上眼眶 以指关节摩擦胸骨 外周： 压迫甲床（适用于评估偏瘫） 注意：疼痛刺激应持续20-30秒 如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法 如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法
疼痛级别评估法
数字评分法（Numerical rating scale，NRS） 描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS） 面部表情疼痛量表 疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS） 重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)
1
肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现
睁眼或流泪）
出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现 脸部扭曲
2
出张口或紧咬气管插管）
表情痛苦
身体活动
根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运 动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）
没有活动
0
或正常体位
缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活 防卫活动
2．描述性疼痛的程度分级法 （Verbal rating scale，VRS）
0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰， 可 伴植物神经紊乱或被动体位。
• 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。
• CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工 具。
三、镇静评估
1. Ramsay 评分 2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分(SAS) 4. 客观镇静评分系统
1. Ramsay 评分
ICU常用评估量表
ICU ZY
ICU常用评估量表
一、Glasgow昏迷评分 二、疼痛级别评估法 三、镇静评估 四、谵妄评估 五、压疮风险评估
GCS评分注意点：
1.应记录最好的评分 2.总分3-15分，如前后评分变化大于2分，应引起重视 3.语言反应定向力的评估分3方面
人物：能说出自己的名字，并能认出家人 地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点 时间：能说出今年是几几年 4.疼痛刺激的方法：中枢： 挤捏斜方肌
肌肉紧张度 被动运动时无抵抗
被动运动时有抵抗
强烈抵抗，导致不能完成被动运动
耐受呼吸机或活动
0
咳嗽但耐受
1
人机对抗
2
0
1
2
放松
0
紧张，僵硬
1
非常紧张或僵硬
2
CPOT评分
• CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定疼痛的截止值(cutoff值)， 敏感度为75．4％，特异度为64％。
• ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效 表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU 后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并 处理。
分值
状态
1
清醒
2
清醒
常规 3
清醒
镇静
目标 4
睡眠
5
睡眠
6
睡眠
临床症状 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有
能合作，定位感好，平静 只对指令应答
对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓
对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应
Ramsay评分的临床应用
对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～6分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项： （1）若Ramsay评分 > 5分超过 6小时需停药 （2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 缺点：2~5分之间难以准确区分
RASS评估步骤
RASS 评估步骤：
得分
1．观察病人
a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安
0-4
2．假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。
3.面部表情疼痛量表
表情图
分值（分） 0
1—2
3—4
5—6
7—8
9—10
说明
非常愉快， 无疼痛
有一点疼痛
有轻微的疼 痛，能忍受
患者疼痛并 影响睡眠， 尚能忍受
疼痛难忍受， 影响食欲， 影响睡眠
剧烈疼痛， 哭泣
4.疼痛行为列表（Behavioral
Pain Scale , BPS）
分值
描述
面部表情
1
动获取别人注意
拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻 躁动不安
2
击医护人员，试图爬离病床
CPOT评分
观察指标
描
述
评分
呼吸机的顺 无报警，通气顺畅 应性 （插管患者） 咳嗽，可触发报警但自动停止报警
不同步：人机对抗,报警经常被触发
发声（拔除 气管插管患 者）
正常音调交谈或不出声 叹息，呻吟 喊叫，哭泣
1
放松
2
面部部分绷紧（比如皱眉）
3
面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）
4
做鬼脸，表情疼痛
上肢
1
无活动
2
部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）
3
完全弯曲（手指伸展）
4
肢体处于一种紧张状态permanently retracted
呼吸机的顺
1
应性
2
3
4
耐受良好
大多数时候耐受良好，偶有呛咳 人机对抗
没法继续使用呼吸机
1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）
数字分级法用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。
让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。
无痛
疼痛影响睡眠
无法入睡
剧痛
01
2
程度分级标准为：0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛