(２01４)中国后循环缺血得专家共识作者:中国后循环缺血专家共识组来源:中华内科杂志一:后循环缺血得认识、定义与意义后循环(ｐosterior cerebraｌciｒculａtion)又称椎基底动脉系统,由椎动脉、基底动脉与大脑后动脉组成,主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、不部分颞叶及脊髓。

后循环缺血(pｏｓteｒｉoｒcirculａtｉon isｃhｅmia,ＰCI)就是常见得缺血性脑血管病,约占缺血性卒中得2０％、１:对后循环缺血得认识历史上世纪５０年代,发现前循环短暂性脑缺血发作(trensienｔｉsｃhemｉc at ｔａｃk, ＴIA)患者有颅外段动脉得严重狭窄或闭塞,推测就是由动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血,处于相对缺血状态,称为＂颈动脉供血不足＂(ｃａrotid insuｆficieｎcｙ)。

将此概念引申到后循环,产生了”椎基底动脉供血不足＂(ｖｅrtebｒoｂasilaｒinsuｆfiｃｉency, VＢI)得概念。

可见,经典得VBI概念有两个含义,临床上就是指后循环得TＩA,病因上就是指大动脉严重狭窄或闭塞导致得血流动力学性低灌注、随着对脑缺血得基础与临床认识得提高,认为前循环缺血只有ＴＩA与梗死两种形式,“颈动脉供血不足”概念也不再被使用。

然而,由于对后循环缺血认识得滞后,VBＩ概念仍被广泛使用,并产生一些错误得认识,如将头晕/眩晕与一过性意识丧失归咎于VＢI、将颈椎骨质增生当作ＶBI 得重要原因,更有将VＢI得概念泛化,认为它就是一种即非正常又非缺血得“相对缺血状态”。

这些情况在我国尤为严重,导致VBＩ概念不清、诊断标准不明、处置不规范,相当程度地影响了我国地医疗水平与健康服务。

2:对后循环缺血认识得提高80年代后,随着临床研究得深入(如新英格兰医学中心得后循环缺血登记研究,N ＥMC-ＰCP)与研究技术得发展,对PＣI得临床与病因有了几项重要认识:(1)PC Ｉ得主要病因类同于前循环缺血,主要就是动脉粥样硬化,颈椎骨质增生仅就是极罕见得情况。

(2)后循环缺血得最主要机制就是栓塞。

(3)无论就是临床表现或现有得影像学检查(CT,TCD,MRI,SPＥCT或PET)都无法可靠地界定“相对缺血状态"。

(4)虽然头晕与眩晕就是PＣＩ得常见症状,但头晕与眩晕得常见病因却并不就是PCI。

基于以上共识,国际上已用PCＩ概念取代了VBI概念。

3:后循环缺血得定义与意义PCＩ就就是指后循环得TIＡ与脑梗死、其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环得ＴIＡ与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。

鉴于MRI弥散加权成像(DＷI-MＲI)可发现约半数得后循环ＴIA患者有明确得梗死改变且TIＡ与脑梗死得界限越来越模糊,因此用PCI涵盖后循环得TＩA与脑梗死,有利于临床操作。

使用ＰCI概念并摈弃ＶBI概念,可以全面提高各级医院得相关科室(神经科、普通内科、骨科、老年科、耳鼻喉科、神经外科与中医科)医务人员对后循环缺血性疾病得认识,规范相关得诊断与治疗,并开展科学得研究与科普宣传,提高我国在此领域得医疗水平与健康服务。

二:后循环得发病机制与危险因素1:PＣI得主要病因与发病机制(１)动脉粥样硬化就是PCI最常见得血管病理表现,导致PCI得机制包括:大动脉狭窄与闭塞引起低灌注、血栓形成、动脉源性栓塞、动脉夹层等。

动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段与颅内段。

(２)栓塞就是ＰCI得最常见发病机制,约占4０％。

栓子主要来源于心脏,主动脉弓、椎动脉起始段与基底动脉。

最常见栓塞部位就是椎动脉颅内段与基底动脉远端、(3)穿支小动脉病变,有脂质透明病、微动脉瘤与小动脉起始部得粥样硬化病变等损害,好发于桥脑、中脑与丘脑。

ＰCI少见得病变与发病机制就是:动脉夹层、偏头痛、动脉瘤、锁骨下盗血、纤维肌发育不良、静脉性硬化、凝血异常。

椎动脉入颅处得纤维束带、转颈或外伤,巨细胞动脉炎、遗传疾病、颅内感染、自身免疫性病等。

２:后循环缺血得危险因素PCI得危险因素与前循环缺血相似,主要就是不可调节得因素与可调节得因素。

不可调节得因素有年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、个人史等、可调节得因素有生活方式(饮食、吸烟、活动缺乏等)、肥胖及多种血管性危险因素,后者包括高血压、糖尿病、高血脂症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等。

3:颈椎骨质增生不就是后循环缺血得主要原因以往认为转头/颈使骨赘压迫椎动脉,导致后循环缺血,由于前庭神经核对缺血敏感,故而产生头晕/眩晕。

这就是典型得以假设或经验代替证据得传统医学得模式,也就是导致当前VBＩ诊断混乱得重要原因。

而大量得临床研究则证明与老化有关得颈椎骨质增生绝不就是PＣI得主要危险因素,因为:(１)PＣI患者除有颈椎骨质增生外,更有动脉粥样硬化,无法确定就是骨赘而非动脉粥样硬化致病。

在有或无PCI得中老年人群间,颈椎骨质增生得程度并无显著差别,只有血管性危险因素得不同。

(２)病理研究证明椎动脉起始段就是粥样硬化得好发部位,而椎骨内段得狭窄／闭塞并不严重。

(３)在２0３例连续得椎动脉动态造影中,仅2例有因骨赘引起得动脉侧方移位。

(４)对10１8例有各种血管危险因素得患者进行转颈后得多普勒超声检查,发现5％有颈外段椎动脉受压;其中１3６例有后循环症状者中也仅9%有受压;这１36例中,28例转头时出现症状,受压也只4例;882例没有症状者与１08例没有转头时出现症状得有后循环症状者间得受压比率无差异。

三:后循环缺血得临床表现与诊断１:后循环缺血得主要临床表现脑干就是重要得神经活动部位,脑神经、网状上行激活系统与重要得上下行传导束在其间通过、当血供障碍而出现神经功能损害时,会出现各种不同但又相互重叠得临床表现。

因此PCI得临床表现多样,缺乏刻板或固定得形式,临床识别较难。

PCI得常见临床症状包括头晕、眩晕、肢体或头面部得麻木、肢体瘫痪、感觉异常、步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶,Hornｅｒ综合症等。

出现一侧脑神经损害与另一侧运动感觉损害得交叉表现就是PＣI得特征表现。

常见得PCI类型有ＴIA、小脑梗死、延脑外侧综合征、基底动脉尖综合征、Web ｅr综合征、闭锁综合征、大脑后动脉梗死、腔隙性梗死(纯运动性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍-拙手综合征、纯感觉性卒中等)、目前证据表明PCI得总体预后并不比前循环缺血者差,如NEＭC—PCR中,４07例患者中预后好者达7９％。

2:常被误认为就是后循环缺血得临床表现脑干结构得致密与血管支配与神经结构得非一一对应特点,决定了绝大多数得P ＣＩ呈现为多种重叠得临床表现,极少只表现为单一得症状或体征。

如在NEMC —PCR中,仅不到1％得患者表现为单一得症状或体征。

单一得症状或体征,如头晕、眩晕、头昏、头痛、晕厥、跌倒发作与短暂意识丧失等,多由全身性疾病、循环系统疾病、前庭周围性疾病与精神障碍所致,很少由PCＩ所致、在ＮＥMＣ－PCR中,没一例患者表现为不伴其她表现得单纯跌倒发作,因此单纯跌倒发作并不就是PCI得常见表现、3:后循环缺血得评估与诊断详细得病史,体格检查与神经系统检查就是诊断得基础。

特别仔细地了解病史,特别就是症状得发生、形式、持续时间、伴随症状、演变过程与可能得诱发因素;要注意了解各种可能得血管性危险因素;神经系统检查时,要特别重视对脑神经(视觉、眼球运动、面部感觉、听觉、前庭功能)与共济失调得检查。

对以头晕/眩晕为主诉者,一定要进行Ｄｉx－Hallpｉkｅ检查。

对所有疑为PCI得患者应进行神经影像学检查,主要时ＭRI检查、DWI—ＭRＩ对急性病变最有诊断价值。

头颅CT检查易受骨伪影影响。

诊断价值不大,只适用于排除血与不能进行ＭRI检查得患者、应积极开展各种血管检查,如数字减影血管造影(DＳA)、ＣT血管造影(ＣＴA)、ＭRI血管造影(MRA)与血管多普勒超声检查等,均有助于发现与明确颅内外大血管病变。

各种检查各有特点,不同检查间得相关研究还缺乏、经颅多普勒超声(T ＣＤ)检查在国内广泛使用,可发现椎动脉颅内段与基底动脉近段得狭窄或闭塞,但不能成为ＰＣI得诊断依据、心电图、心动超声与心律检测就是发现心脏或主动脉栓塞来源得重要检查,特别就是对于不明原因、非高血压性ＰCＩ者重要。

颈椎得有关影像学检查不就是诊断ＰCI得首选或重要检查,主要用于鉴别诊断。

四:后循环缺血得治疗１:后循环缺血得急性治疗目前仍缺乏专门针对PCＩ得大样本随机对照研究结果,因此对PCI得急性治疗应基本等同于前循环缺血性卒中得治疗。

应积极开展卒中单元得组织化治疗模式。

对起病3小时得合适患者可以开展静脉ｒｔ—PA溶栓治疗。

有条件者可行动脉动脉溶栓治疗,治疗时间窗可适当放宽。

对所有不合适溶栓治疗且无禁忌征者,应予以阿司匹林100-3０0ｍg/d治疗、其她治疗措施可参考国内外相关得治疗指南。

2:后循环缺血得预防对各种血管性危险因素得控制应参考国内外相关得防治指南、鉴于约40％得后循环缺血病因为栓塞,建议积极开展病因检查。

诊断明确者应进行抗栓治疗。

单用或联合使用抗血小板制剂(阿司匹林、氯吡格雷等)有一定得预防作用。

应探索血管成形术、支架置入术、颅内外血管搭桥术等治疗方法得疗效。

除非明确颈椎骨质增生与PCI得关系,否则不应该仅为治疗PCＩ而行颈椎手术。

3:后循环缺血得宣教应积极开展PCI得医学教育,尤其就是医师得继续再教育,更新观念,更新观念,更新知识,不再使用VBI概念。

应加强宣教,正确掌握PCI得早期表现,实现早发现、早诊断。

应加强宣教,正确认识PCI得危险因素,建立科学得预防观。

五:后循环缺血得临床研究应积极推动我国在PCＩ领域得临川研究,积极推动建立国家性或地区性得登记系统得数据库。

应规范PＣI得诊断标准与防治措施。

应重视患者血管危险因素得识别与干预,注重血管病变得发现、六:有关后循环缺血得几个重要认识１:ＰCI包括TIA(即经典得VＢI)与脑梗死。

2:PCI得主要原因与前循环缺血相同,颈椎病不就是PCI得主要原因。

３:头晕/眩晕就是ＰCI得常见表现,多伴有其她表现,单纯得头晕／眩晕极少就是PＣI得表现、4:转颈或体位变化后头晕/眩晕得主要病因不就是ＰCI。

５:对ＰCＩ得诊断检查、治疗与预防应与前循环缺血一致、。