专科检查
神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺 叩诊成浊音，语颤增强，听诊两下肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起， 心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音，肠鸣音可。
辅助检查
血 常规：RBC:4.07*1012/L, WBC:1O.5*10/L,Hb:151g/L, PLT:218*109/L；CRP
入院记录
主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重~~1天
现病史：一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐 等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并 且出现发热（最高体温达38.5C）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治, 遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠 佳，大小便正常。体重无明显减轻。
正常。体重无明显减轻。入院查：T 38.2CP78次/分R19次/分BP 125/85mmHg发育正
常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染， 未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅， 鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部 无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓 对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听 诊两下肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分， 心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型 及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活 动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断：肺部感染。诊断依据：1.主诉及现病
姓名：****
Байду номын сангаас性别：男
年龄：77岁
民族：汉族
住址:*****
婚姻：已婚
出生日期：1940.07
证件号码：******
工作单位：暂无
职业：农民
详细地址：******
联系电话：-
联系人：****
关系：本人
入院日期：2017-10-31
病历完成日期：2017-11-6
病史申诉者：本人
可靠程度：可靠
过敏史（一）
体格检查
T 38.2CP78次/分R19次/分BP 125/85mmHg
发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。全身皮 肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观 无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无 苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺 未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊 音，语颤增强，听诊右肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大， 心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起，无腹壁静脉 曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱 四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出
今日查房，患者偶有咳嗽、有痰，量少，气促、喘憋症状消失，无恶心、呕吐、腹痛、 腹泻等症状。查体：神志清，精神尚可，T：36.8C,两下肺听诊可闻及少许干性罗音，腹
史；2.咳嗽、咯痰伴气促，喘憋；3.听诊双肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音；4.血常
规：RBC:4.07*10 /L, WBC:10.5*10 /L,Hb:151g/L, PLT:218*10/L；CRP 23.45mg/L。心 电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变；2.双肾囊肿；3.双肾 小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。诊疗计划：患者入院后积极 完善各项相关检查；治疗上给予抗炎、抗病毒；中成药清热解毒，化痰止咳；雾化吸入（日1次）疗法；以及对症支持治疗。
今日查房，患者时有咳嗽、咳痰症状，气促、喘憋症状较前好转，无恶心、呕吐、腹
痛、腹泻等症状。查体：神志清，精神一般，T：36.5C,两下肺听诊可闻及少许干、湿性
罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。患者咳嗽、咳痰症状 较昨天明显改善，今日治疗继续按原方案执行。
住院医师：
2017-11-59:00
住院医师：
2017-11-18:50
今日查房：患者自诉咳嗽、咳痰较前缓解，气促、喘憋症状改善，T：36.9C,无恶心、
呕吐、腹痛、腹泻等症状。查体：神志清，精神欠佳，两下肺听诊可闻及湿性罗音，腹软平 坦，腹壁无静脉曲张，睡眠欠佳，饮食尚可，二便正常。今日治疗不变。
主治医师：
2017-11-309:00
即往史：平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。无 手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其 他不良嗜好。
婚育史：至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦。
家族史：父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性 疾病史。
23.45mg/L。心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超示：1.肝弥漫性回声改变；2.双
肾囊肿；3.双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。
初步诊断：肺部感染
主治医师：
首次病程记录
2017-10-3116:50
患者****，男，45岁，以“发热、咳嗽、咯痰一周余，加重1天”为主诉入院。一
周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在
当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详），1天前以上症状加重并且出现发热
（最高体温达38.5C）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状；今为求进一步诊治，遂来我院，
后以“肺部感染”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便