——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂 ——临时起搏 ——异丙肾上腺素
室性心律失常的治疗
多形性室速： • 不伴QT延长的多形性室速
——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多 卡因（Ⅱb）等 ——注意观察病情变化，当血流动力学 不稳定时及时考虑电转复
室性心律失常的治疗
AMI合并室早、短阵室速
• 在应用抗血小板、β阻滞剂、ACEI治疗前被认 为是VF先兆
• 现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增 加持续VT、VF
• 除非导致血流动力学恶化，否则不治疗
2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南
持续室速
2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南
持续室速
抗心律失常药物的应用
• 建议使用胺碘酮（IIa) ——首剂150mg，10分钟 ——需要时可以重复 ——每日最大2.2g
• 普鲁卡因胺或索他洛尔作为次选
静脉胺碘酮的剂量与用法
血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用
• 负荷剂量+静脉滴注维持 ——静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。 10~15分钟后可重复150 mg ——静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 ——第一个24小时内用药一般为1200mg ——最高不超过2000 mg
2005年AHA心肺复苏指南中关于 利多卡因的意见
• In summary, lidocaine is an alternative antiarrhythmic of long standing and widespread familiarity with fewer immediate side effects than may be encountered with other antiarrhythmics.
长期处理原则
• 原发疾病和诱因的治疗 • 重点从长期预后的角度处理：根据循证
医学的证据预防各种事件的发生，包括 恶性心律失常事件 • 有所为有所不为
病例1
患者男性，65岁。2003年因胸痛诊为急性广泛前 壁心肌梗死。发病后7天于某医院行介入治疗 成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚 可，偶有胸闷和气短。今日在家看电视时突然 心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。
A.继续除颤 B.利多卡因100mg静注 C.肾上腺素5mg静注 D.胺碘酮300mg静注 E.碳酸氢钠250ml快速静滴
室颤/无脉搏的室速
• CPR和除颤在任何时候都是优先的措施，要尽 量减少对CPR的干扰
• 不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗 程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）
• 抗心律失常药首选胺碘酮 • 利多卡因也可使用（未确定类） • 若为扭转性室速，考虑使用镁剂
心律失常处理的原则
• 要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？
• 处理的原则： ——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 ——循征医学的证据 ——相应指南的建议 ——与具体患者的情况相结合
处理心律失常不能只着眼于心律失常本身
查体：发现脉率155次/分，律齐
立即吸氧，行心电监测
问题2
对这位患者的下一步处理首先要做的是什 么？
A. 12导联心电图鉴别是哪一种心律失常 B. 立即电转复 C. 评价血流动力学是否稳定 D. 建立静脉通道
心律失常处理程序
（2005年心肺复苏指南）
患者就诊时常？
A. 持续室性心动过速 B. 室上性心动过速伴差异性传导 C. 预激综合症伴旁路前传型心动过速 D. 心房扑动伴2：1下传，LBBB
患者就诊时 的心电图
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
诊断步骤
• 第一步：评价血流动力学状态 ——不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律
• 第二步：血流动力学稳定——12导联心电图 ——室性心动过速 ——室上性心动过速伴差传 ——旁路参予的心动过速
• 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量，24小时内可 重复6-8次
• 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常 的发作情况和患者的其他情况进行调节
• 静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
抗心律失常药物的应用
• 普鲁卡因胺： ——心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一
急诊处理原则
• 原发疾病和诱因的治疗
• 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常 严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首 要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的 病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就 是使其终止。
• 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立 刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态 恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速 房颤、房扑。
• 第三步：心动过速是否规则 ——规则：室速，室上速伴差传 ——不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭 转性室速）
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
处理步骤
• 若考虑为室上性心动过速伴差传，按室 上速处理，可用腺苷
• 有症状的单形宽QRS心动过速，可以考 虑同步电复律
• 也可用抗心律失常药
血流动力学稳定的宽QRS心动过速
病例1
立即建立静静脉通路。拟给患者使用静脉 胺碘酮。在准备药物的过程中患者突然 两眼上翻，意识不清，听诊心音消失， 心电监测为室颤。立即进行心肺复苏， 同时准备除颤器。给予除颤（单向波） 360J除颤未成功。持续心肺复苏中给肾 上腺素1mg静注，气管插管，然后再次 360J除颤仍未成功。
问题4
下一步的抢救措施首先考虑什么？
• 索他洛尔： ——非首选药物 ——可用于持续单形室速 ——1－1.5mg/kg静注后10mg/min静脉维持 ——Tdp发生率0.1%，因需缓慢输注应用受到限 制
室性心律失常的治疗
多形性室速： • 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 • 血流动力学不稳定者应按室颤处理 • 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 • 伴QT延长的扭转性室速