重症急性胰腺炎诊疗常规
【概念】重症急性胰腺炎（SAP）是指伴有器官衰竭和/或局部并发症如坏
死、脓肿或假性囊肿，Ranson评分≥3，ApacheⅡ评分≥8；CT分级为D、E。

暴
发性胰腺炎（FAP）是重症胰腺炎中的特重者（指发病72h内，虽经积极处理，
仍出现难以纠正的MODS者，占SAP的25%左右）。

整个病程分三个阶段：急性反
应期（2周）、全身感染期（2周-2月）、腹膜后残余感染期（2月-6月）。

【诊断】
1 临床表现全身状况不良，有MODS表现（如休克、呼吸困难、少尿、皮
肤粘膜及消化道出血、精神症状）。

伴有腹痛、呕吐、腹胀、发热、腹膜刺激征、
血性腹水、腰部及脐周淤斑等（腹部两侧浅蓝或棕褐色淤斑称Grey-Turner征，
脐周皮肤浅蓝色淤斑称Cullen征）。

2 实验室检查：血、尿、腹水胰淀粉酶含量升高。

血清脂肪酶升高（特异
性90～97%，高于淀粉酶）。

其他：WBC > 20×109/L，PaO
2
< 60mmHg，血钙<
2.0mmol/L，血糖>10mmol/L，血LDH> 600u/L，血BUN> 16mmol/L等。

3 影像学检查：超声、CT显示胰腺肿大，炎症浸润胰周组织，大量液体潴
留等。

动态增强CT检查是目前SAP诊断、分期、严重度分级、并发症诊断最准
确的影像学方法。

４严重程度评分
◆ Ranson’S Criteria评分（11个危险因素）
标准1 标准2 标准3
入院时入院48h内入院时入院48h内48h时
症状数
相加项死亡率
1 年龄>55岁 6 PaO
2
<8Kpa（60mmHg）1 年龄>70岁0～3 1%
2 WBC>1.6万/m37血
Ca++<2mmol/L(8mg/dl)
2 WBC>1.8万
/m3
1 血
Ca++<2mmol/L(8mg/dl)
3～4 5%
3血糖>11.2mmol/L （200mg/dl）8血细胞压积下
降>10%
3血
糖>12.2mmol/L
2 血细胞压积下
降>10%
5～6 40%
4 LDH>350u/L 9 BUN升
高>1.79mmol/L
（5mg/dl）
4 LDH>400u/L 3 BUN升高>2mg/dl >7 100%
5 AST(谷草)>120u/L 10 碱缺乏> 4mEq/L 5 AST(谷
草)>120u/L
4 碱缺乏> 5mEq/L 11 需补充液体量>6L
5 需补充液体量>4L
以上指标<3个为轻型， 3～5个为重型，死亡率明显增加，具备6个以上，死亡率60～100%。

ApacheⅡ评分大于等于8分者为重症胰腺炎。

大于13分者死亡可能性很大。

5 严重度评估
①临床评估：主要观察呼吸、心血管和肾脏功能状态；②体重指数：>30 （kg/身高m2）有一定危险性，>40 危险性更高；③胸部：有无胸腔积液；④增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良；⑤APACHEⅡ评分：是否≥8；⑥是否存在器官衰竭。

24小时评估①临床评估；②Glasgow评分；③CRP>150 ml/L；④有否器官衰竭。

48小时评估①临床评估；②Glasgow评分；③CRP；④有否器官衰竭。

【处理】
一非手术治疗
1 进入ICU给予各项生命体征严密监护，重点监测血流动力学、呼吸功能、肾功能、水电酸碱平衡、出入量、出凝血功能等。

2 纠正水电酸碱代谢紊乱，及时有效容量复苏（以晶体为主，晶体液如平衡液、生理盐水；其他用胶体，如血浆、代血浆、白蛋白），此项在治疗初期为关键措施，第一个24h补液量可达8-12L。

3 止痛度冷丁25～50mg，肌注，忌用吗啡（现有资料可以安全使用于急性胰腺炎和胆道疾病的镇痛,剂量：4-10mg/次，肌注）。

不使用胆碱能受体拮抗剂。

4 控制血糖水平（150mg/dl以下）。

5 特殊治疗，抑制或减少胰液分泌。

1/ 禁食、胃肠减压（主要用于顽固性呕吐和肠梗阻）；短期应用H
2
受体拮抗剂和质子泵抑制剂预防应激性溃疡。

2/ 应用抑制胰腺外分泌药物，首选生长抑素十四肽（3mg/支）：250ug，静注，随后250ug/h静滴,6mg/d，疗程视病情而定；：生长抑素八肽（0.1mg/支）：
受体阻断剂；质子泵抑0.3～0.6mg/d，分次或持续静脉泵入；一、二、三代H
2
制剂，如奥美拉唑、泮托拉唑等；蛋白酶抑制剂如抑肽酶：早用、大剂量，第一天5万u/h，总量10～25万u，随后1～2万u/h，疗程1～2周；加贝脂：300mg，静滴qd×3d，随后100mg/d×7～10天；细胞毒性药物如5～Fu、6～MP（上述各种特殊药物治疗对SAP并发症发生率和死亡率的影响，目前尚无最后结论）。

6 抗生素治疗可选用碳青酶烯类、头孢三代（头孢他啶、头孢哌酮）、环丙沙星、氧氟沙星、灭滴灵等。

疗程7-14天，有培养结果后按药敏选用抗生素。

7 腹腔灌洗（择机邀请外科进行）全腹灌洗、局部灌洗、经腹腔镜灌洗，可减少胰酶和毒素的吸收，应用时机、疗程长短及疗效，目前各家报道不一。

8 减轻炎症反应的其他治疗：乌司他丁10-50万u/次，静滴，q6-8h；消炎痛栓1粒，肛入，q8h；中药生大黄粉（可加用芒硝）有一定疗效，尤其对腹胀、胃肠道出血病人，剂量：3～20g/次，q8h口服；血液滤过治疗有积极意义和肯定疗效；小剂量激素早期应用有一定疗效。

消炎痛、布洛芬等。

9 免疫调节治疗胸腺肽α1，早期应用可改善预后。

10 营养支持使用原则：
肠道功能未恢复时---肠外营养（需监测血脂水平，高于5.65mmol/L，应避免使用脂肪乳剂）；而在肠道可用时---应全部或部分采用肠内营养。

目前在欧洲更趋向于对SAP病人早期肠内营养，一般在病程的4天左右，经鼻或内镜或手术放置空肠导管（距屈氏韧带以下20cm-30cm以下，肠内营养物浓度大致为1kca/ml）。

使用方法：
早期：热量 20kcal/kg/d，糖：脂=5：5，氮量0.2g/kg/d；
进展期：热量 25～30kcal/kg/d，糖：脂=6：4，氮量0.2～0.3g/d；此期应肠内、肠外营养结合应用，以肠外营养为主；
恢复期：热量30～35kcal/kg/d，糖：脂=6：4，氮量0.2～0.3g/d，此期营养剂应主要从肠道给予；以上三期中均可适当补充谷氨酰胺、胰岛素、生长激素等。

根据Ranson指标调整：Ranson指标> 7项，肠外营养维持2月以上；Ranson
指标5～6项，维持一月左右；Ranson指标< 4项；可转为肠内营养。

二内镜治疗
主要用于胆源性胰腺炎的治疗。

如紧急Oddi氏括约肌切开术、取出梗阻的胆石、降低胆胰管的压力。

三手术治疗
目前选择手术时机的原则是：个体化治疗与病情发展相结合；发病一周内严格掌握手术指征；有明确手术指征者，应尽早进行手术；避免入院12小时内急诊手术。

手术指征：
1 梗阻性胆源性胰腺炎；
2 胰腺坏死继发严重腹腔感染；
3 胰周脓肿或假囊肿（大于6cm，6周以上未见吸收消退者）；
4 诊断未定，疑有肠坏死、肠穿孔或外伤急腹症胰腺外伤者；
5 并发腹腔间隔室综合征（ACS）定义：腹内压持续>20mmHg，伴有新的器官功能不全/衰竭称之；腹压在Ⅲ级一般需要行手术减压，Ⅳ级应立即手术切开减压。

腹内高压症（IAH）：腹内压持续或反复升至12mmHg（16cmH
2
O）以上；
分级：Ⅰ级 IAP（腹腔内压力） 12-15mmHg（16～20cmH
2
O）；Ⅱ级 IAP 16-20mmHg
（21～27cmH
2O）；Ⅲ级 IAP 21-25mmHg（28～34cmH
2
O）；Ⅳ级 IAP >25mmHg
（34cmH
2
O）（2007年WSACS标准，腹腔间隔室综合征世界联合会）。

四并发MODS的治疗
主要是休克、ARDS、急性肾衰、DIC、脓毒症的治疗。

治疗原则：综合全盘考虑，均衡细致治疗。

以抢救治疗危及生命的器官衰竭为重点。

治疗方法有：液体复苏、血管活性药物应用、机械通气、肾替代、肝素和抗感染等（见相关章节）。