病因与发病机制
本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为动脉栓塞、炎 症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致)造成一支或 多支血管官腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分 建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急 性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多 数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成， 使管腔完全闭塞，少数情况下是粥样斑块内或其下发生出 血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。
基本病因—冠状动脉粥样硬化
诱因
主要 诱因
休克、脱水、 出血
外科手术 严重心律失常
重体力活动 饱餐
情绪过分激动
机体应激 反应增强
病理基础
不
稳
斑块内出血
定
粥
样
斑块纤维帽破裂
斑
块
血小板在局部
激活聚集
红色血栓 血管痉挛
心肌血液的“求”增加
心肌血液的“供”减少 供求之间矛盾加深导致心绞痛
病因与发病机制
面向透壁心肌坏死区
ST段明显抬 高呈弓背向 上型宽而深 的Q波（病理 性Q波），T 波倒置
ST段抬高性AMI
R波增高， ST段压 低和T波 直立并
增高
背向心肌坏死区
无病理性Q波，有普遍性 ST段压低≥0.1mV，但aVR 导联ST段抬高，或有对称 性T波倒置
无病理性Q波，也无 ST段变化，仅有T波 倒置变化
临床表现
➢ 先兆
•发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、 气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 •心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时 间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。
➢ 症状
•疼痛 •全身症状 •胃肠道症状
•心律失常 •低血压和休克 •心力衰竭
➢ 体征
• 主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏 舒缩力显著减弱或不协调所致。
• 表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症 状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静 脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。
• 右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰 竭表现，伴血压下降。
➢ 并发症
• 乳头肌功能失调或断裂 • 心脏破裂 • 栓塞 • 心室壁瘤 • 心肌梗死后综合征 性 改
广泛前壁心肌梗死
➢ 超声心动图
放 射 性 核 素 检 查
➢ 实验室检查
•血液检查 •血清心肌坏死标记物增高
血清心肌坏死标记物
心肌酶
起病
高峰 恢复
CK-MB 4h
CK
6h
AST 6~12h
cTnI或 3~4h
cTnT
3~4h
肌红蛋白
2h
16~24h 24h
24~48h 11~24h 24~48h
• 作用机制
激活
纤维蛋白
溶酶原激
纤
活剂
维
血栓中纤维
蛋
蛋白溶酶原
白
溶
酶
溶解冠脉内血栓
✓紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术
治疗要点
➢ 消除心律失常 ➢ 控制休克 ➢ 治疗心力衰竭 ➢ 其他治疗
✓抗凝疗法 ✓ß受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、
血管紧张素转换酶抑制剂 ✓极化液疗法
护理评估
➢ 病史
✓患病及治疗经过 ✓目前病情与一般状况 ✓心理-社会资料
ST段抬高 AMI
✓动态性改变
•如果急性心肌梗死 早期不进行治疗干 预，抬高的ST段可 在数日至2周内逐渐 回到基线水平，T波 逐渐平坦或倒置， 为亚急性期改变。
ST段抬高 AMI
✓动态性改变
•数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称， 为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则 表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1 外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始 终不出现Q波。
心肌梗死的急救护理
定义
心肌梗死（myocardial infarction）是心肌的缺血性坏死。系 在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断， 使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。
主要内容
病因与发病机制 ➢临床表现 ➢实验室及其他检查 ➢诊断要点 ➢治疗要点
➢护理评估 ➢常用护理诊断/问题 ➢目标 ➢护理措施及依据 ➢评价 ➢其他护理诊断/问题 ➢健康指导
起病3～6h最多在12h内
冠脉介入治疗
溶栓治疗
闭塞的冠状动脉再通
心肌再灌注
✓ 溶栓疗法
适应证 禁忌证 药物应用
两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联 ≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌 梗死伴左束支传导阻滞，起病时间＜12h，病人年 龄＜75岁。
ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄＞75岁，经慎重 权衡利弊仍可考虑。
近期（＜3周）外科大手术； 妊娠； 活动性消化性溃疡；
近期（2～4周）创伤史，包括头部外 伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞ 10min）的心肺复苏；
近期（＜2周）在不能压迫部位的大 血管穿刺。
• 代表药物：
第一代：尿激酶、链激酶 第二代：组织型纤溶酶原激活剂 第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂
12h
3~4d 3~4d 3~6d 7~10d 10~14d 24~48h
诊断要点
急性心肌梗死的诊断标准必须至 少具备下列3条标准中的2条：
•缺血性胸痛的临床病史； •心电图的动态演变； •心肌坏死的血清心肌标记物浓
度的动态改变。
治疗要点
➢ 一般治疗
✓休息 ✓吸氧 ✓监测 ✓阿司匹林
➢解除疼痛
➢ 再灌注心肌
非ST段抬高AMI
✓动态性改变
• 在起病数小时 内可无异常或 出现异常高大 两肢不对称的 T波
ST段抬高 AMI
✓动态性改变
数小时后，ST段明显 抬高，弓背向上，与直 立的T波连接，形成单 相曲线；数小时～2天 内出现病理性Q波，同 时R波减低，为急性期 改变。Q波在3～4天 内稳定不变，此后大多 永久存在
ST段抬高的心肌梗死发病时间已达12～24h，但如 有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。
既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年 内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；
颅内肿瘤；
近期（2～4周）活动性内脏出血（月经 除外）；
可疑主动脉夹层；
入院时严重而未控制的高血压（＞ 180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；
ST段抬高 AMI
➢ ST段抬高性AMI的 定位诊断
Ⅱ、Ⅲ、 aVF
下壁
Ⅰ、aVL
高侧壁
广泛前壁
V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8
前 间 壁
局 限 前 壁
正 后 壁
V1、V2、V3导联
前间壁心肌梗死
II 、III、 aVF导联
下壁心肌梗死
V1～V3导联
急性前壁心肌梗死
V1～V5导联