重庆市九龙坡区第一中医院
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临床输血申请单 NO:
姓名：____________性别：囗男囗女年龄：_____岁临床诊断：_______
科别：___________科床号：________床住院号：__________输血指征：_______
输血目的：囗1纠正贫血；囗2补充凝血因子；囗3预防性输注；囗4术中备血；囗5其他
采集血样执行人签名：____________采集时间：________年___月___日___时___分
2. 由申请用血科室医护人员，将受血者血样连同本单送交院输血科，经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。

送交人签名：_______________交接人签名：_______________
时间：________年___月___日___时___分时间：________年___月___日___时___分
3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共________项）。

填写人签名：_______________填写时间：________年___月___日___时___分。