同龄儿。 家族史： 父母体健，非近亲婚配。家庭中无类似疾病，否认家族遗传性疾病。
体格检查
T ：℃ P：次 / 分 R：次 /分 BP：未测
体重：未测
一般情况： 发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍差，急性面容，喘息貌，自动体全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及皮疹，弹性可，无水肿。
淋巴结： 全身浅表淋巴结未见肿大。 头部及其器官： 头颅无畸形，前囟已闭，无枕秃。眼睑无水肿，结膜无充血水肿，巩膜无
染，角膜透明，眼球运动自如，双侧瞳孔等圆、等大，直径约 3mm，对光反射灵敏，耳 廊无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻通气不畅，副鼻窦区无压痛。唇无紫
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绀，出牙 8 颗，咽部稍红，扁桃体稍肿大。 颈部： 颈部对称，无强直及活动受限，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲
状腺无肿大，未及触及结节，未闻及血管杂音。 胸部：
胸廓 ：胸郭对称，无畸形。 肺脏： 双侧呼吸运动度对称，肋间隙正常，双肺语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音
粗，双下肺可闻及中等量干、湿性罗音。 心脏： 心前区无隆起、心尖搏动在正常范围内，无抬举样搏动，未触及震颤，叩诊心界在
正常范围内，听诊心率： 130 次 /分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 周围血管： 未见异常周围血管征。 腹部 ：腹部稍胀，对称，未见静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，全腹无压痛、反跳痛，未触及
病历摘要 患儿
初步诊断： 小儿肺炎 2011 年 9 月日
住院医师： （副）主任医师：
2011年 9 月 5 日 首次病程记录
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鹤壁市第一人民医院
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入院病历
（第 次住院）
姓 名：
单 位：
性 别：
职 别：
年 龄：
地 址：
婚 否：
入院日期： xxxx 年 x 月 x 日 x 时 x 分
民 族：
记录日期： xxxx 年 x 月 x 日 x 时 x 分
籍 贯： { 必须写到县、市 }
主 诉：
病史陈述者： { 患者本人或他人 }
现病史 : 患儿母亲代述患儿于 1 周前开始因受凉后出现咳嗽、咳痰，呈连续性咳嗽，有痰难 咳出，伴气紧、打喷嚏、鼻塞、流涕。无发热、呕吐、抽搐、昏迷，无午后潮热、盗汗、
发绀，亦无腹痛、腹泻等症状。曾在当地私人诊所治疗，具体用药不详，疗效不理想。
且咳嗽、咳痰、气紧明显加重，为求进一步治疗，今日来我院门诊就诊，拟诊“小儿肺 炎”收入我科住院治疗。病后患儿精神、食欲、睡眠差，大小便基本正常。
既往史 : 平素体健，否认“水痘” 、“结核”、“麻疹”等急慢性传染病史，否认重大外伤及手
术史，无输血史，否认食物及药物过敏史，按计划预防接种。
个人史 :足月顺产，第 2 胎，新法接生，无产伤、窒息史，生后母乳喂养，适时添加各种辅食， 二个月会抬头，四个月会翻身，七个月能独坐，八个月会爬，一岁会走路，生长发育如
包块，肝、脾肋下未触及，叩诊无移动性浊音，听诊未闻及血管杂音，肠鸣音正常。 外生殖器、肛门、会阴： 肛门、外生殖器外观无异常。 脊柱四肢 ：脊柱及四肢无畸形，四肢肌力正常，肌张力正常。 神经系统： 生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查 ⒈血常规： WBC × 109/L， N %，L % ，Hbg/L ；