脑血管病的病因
基本病因 一、血管壁病变
（一）高血压脑小动脉硬化：脑出血，腔梗 （二）脑动脉粥样硬化：血栓性梗死，栓塞 （三）其他血管病变： 1.先天发育异常 2. 感染和非感染性动、静脉炎 3.中毒、代谢性疾病导致的血管壁病变 二、心脏病 是心源性脑栓塞的病因
脑血管病的病因（2）
促发因素
一、血流动力学因素

对象


《中国专家建议》大力推荐缺血性卒中或 TIA患者二级预防强化他汀治疗的唯一根 据是 “强化降低胆固醇预防卒中 (SPARCL )试验”。 该试验组和对照组共4731例，年龄都＜ 65岁，说明其结果不适用于年龄＞65岁 的患者。 两组体重指数平均为27.4，接近肥胖， 显然与中国人群不同。 ”。
《中国专家建议》没有中国证据

在强调循证医学的今天，任何防治指 南、规范、共识都应以可靠证据为基础。 但通读《中国专家建议》全文并无一处 提供中国的流行病学研究和临床研究的 相关证据，文后所附参考文献也无一篇 中国文献。那只能让人理解为《中国专 家建议》是完全根据国外的研究证据和 指南提出的。
SPARCL 试验
他汀类药物预防缺血性卒中 /TIA中国专家建议

2007年1月在《中华内科杂志》上发表 《他汀类药物预防缺血性卒中/TIA中 国专家建议》(以下简称《中国专家建 议》)是国内有关专家经过充分讨论后 达成的专家建议，期望能给临床医生以 明确的指导。
《中国专家建议》



认为：“血脂异常是缺血性脑卒中／TIA的重要 危险因素之一，其中LDL-C升高，缺血性卒中风 险增加。降低胆固醇治疗是减少卒中风险的有效 手段之一，应引起医生的足够重视。” 推荐：“有缺血性卒中／TIA的患者，应尽早完 善血脂检查，基线LDL-C>2．6 mmol／L(100 mg／dl)者，建议他汀类药物治疗，将LDL-C降 至2．6 mmol／L(100 mg／d1)以下，并定期 监测血脂水平。” 对缺血性卒中／TIA的极高危患者强化他汀药物 治疗，将LDL-C降至2．1 mmol／L(80 mg／ d1)以下或LDL-C降低40％ 以上，并定期监测血 脂水平 。
氯吡格雷
高危
其它缺血性卒中或TIA
中度高危
阿司匹林 或 氯吡格雷 阿司匹林
只有危险因素的高危人群 （一级预防）
中危
脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的 分层用药
临床描述 危险分层
启动他汀 的LDL-C
他汀 治疗方案
LDL-C 目标值
缺血性卒中或TIA，属于以下 极 任一种情况： 高 •有动脉-动脉栓塞证据 危 •有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 (I) 缺血性卒中或TIA，伴以 下任一危险因素： •糖尿病 •冠心病 •代谢综合征 •持续吸烟 极 高 (II) 极高危 危 (II)
极高危患者定义


《美国二级指南》引述“ATP Ⅲ指南的增 补说明”的“极高危患者定义为：有明确 的心血管病加上（1）多种重要危险因素 （特别是糖尿病）；（2）严重且控制不 良的危险因素（特别是持续吸烟）；（3） 多个代谢综合征的危险因素；（4）急性 冠状动脉综合征”。 《中国成人血脂异常防治指南》采纳ATP Ⅲ指南的增补说明“极高危”的概念，但 极高危只限于2种情况，即急性冠脉综合 征和冠心病合并糖尿病为极高危。
SPARCL 试验

世界卫生组织（WHO）卒中及其 他脑血管病特别工作组报告



“预防卒中是人群和个人保健措施的主要目的，识别 卒中危险因素并且采取措施消灭或减少其影响是减 低卒中发病率和死亡率的根本所在。 对于个体来说，任何单一危险因素或多个危险因素 联合存在都不能预示将发生卒中，相反，缺乏任何 巳知的卒中危险因素也不能确定卒中就不会发生。 然而，有充分的信心断言卒中发生的机率明显受这 些危险因素存在的影响。所以，减少危险因素是卒 中预防的一个重要步骤，它是临床医生和公共卫生 官员迫切要了解的。 Stroke, 1989, 20:1407
AHA/ASA Guideline: Primary Prevention of Ischemic Stroke
Stroke. 2006;37:1583-1633.

This guideline provides an overview of the evidence on various established and potential stroke risk factors and provides recommendations for the reduction of stroke risk.
脑卒中的病因与“危险因素”
危险因素是临床流行病学概念。 病因明确的疾病应针对病因防治。 脑卒中是一大类疾病(多种疾病)， 的总称而非单一疾病。 每 一类型的脑卒中病因基本明确。

卒中常见病因
小血管疾病
卒中 常见 病因
心源性栓子
大动脉疾病
颅内出血
卒中病因众多
动脉栓塞 穿支动脉 疾病 颅内动脉 粥样硬化 颈动脉狭窄 颈动脉狭窄 血流减少 血流减少
立即启动
强化降脂
<2.1mmol/L （80mg/dL）
或
>2.1mmol/ L （80mg/dl）
强化降脂
降低幅度 >40%
其它缺血性卒中或TIA
高危 高危
>2.6mmol/ L （100mg/dl）
标准降脂
<2.6mmol/L （100mg/dL） 或
降低幅度 30-40%
他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.
颈动脉斑块破 裂形成栓子
栓子 房颤 瓣膜病 主动脉弓斑块 心源性栓子 心室附壁血栓
卒中病因 高血压小动 脉硬化 动脉粥样硬 化 心源性栓子 其他动脉炎、 动脉病
脑卒中分类病因（基础）


出血性脑卒中 脑出血 高血压小动脉硬化、血管淀粉样变 蛛网膜下腔出血 先天动脉瘤 ，AVM 缺血性脑卒中 动脉血栓性脑梗塞 动脉粥样硬化，各种动脉病 心源性脑栓塞 房颤等心脏病 腔隙性脑梗塞 高血压小动脉硬化，小栓塞
腔隙性梗塞－东方人最常见
的缺血性卒中亚型
东西方卒中类型的差异

最近有日本学者指出：日本人的脑出血的发病率比 西方人高5倍，其部分原因是日本人有高的脑小动 脉病变流行率和高盐摄入导致的高血压，特别在老 人。中国人的脑出血发病率与日本人相近甚至更高。
Stroke. 2008;39:000-000.(6月)
“他汀类药物能预防所有类型的缺血 性卒中” 中华内科杂志 2008;47(7):1-3.


据中国多次人群血脂流行病学调查结果， 多数地区和年龄组LDL-C平均值多超过 2．6 mmol／L(100 mg／d1)。 中国人LDL-C的合适范围定为<3.37 mmol／L(130 mg／d1) 。 故如按《中国专家建议》目标值，中国 几乎所有缺血性卒中／TIA的患者都要 用他汀治疗!
其他
轻中度脑供 血动脉狭窄
不用降压药
CCB ACEI/ARB
ACEI/ARB CCB
脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗 的分层用药
临床描述
脑动脉支架或其他成形术 动脉-动脉栓塞事件
危险分层 极 高 危
治疗方案
阿司匹林＋氯吡格雷
缺血性卒中或TIA，伴有 1.动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）
立即启动
强化降脂
<2.1mmol/L （80mg/dL）
或
>2.1mmol/ L （80mg/dl）
强化降脂
降低幅度 >40%
其它缺血性卒中或TIA
高危 高危
>2.6mmol/ L （100mg/dl）
标准降脂
<2.6mmol/L （100mg/dL） 或
降低幅度 30-40%
他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.
低危
<120/80 <200 否 我不吸烟 我的心律正常 我的体重正常 我经常运动 否
你的危险程度有多高？
极高危 中危 高危
卒中二级预防中降压药物分层选 择
缺血性卒中伴高血压
发病一周内 发病一周以上
明确动脉粥 样硬化证据 严重脑供血 动脉狭窄 低灌注 事件 非低灌注 事件
试验性降压 CCB ACEI/ARB
促进大中动脉粥样硬化
当前国内外的新预防策略：
脑卒中预防分层策略
危险因素
血压 胆固醇 糖尿病 吸烟 房颤 饮食 运动 我的家族成员有 卒中史 评分（每格＝1）
高危
>140/90 或 我不清楚 >240 或 我不清楚 是 我仍在吸烟 我经常心律不齐 我超重 我从不运动 是
中危
120-139/8089 200-239 临界 我尝试戒烟 我不清楚 我轻微超重 我偶尔运动 不清楚
脑卒中/TIA二级预防中他汀药物的 分层用药
临床描述 危险分层
启动他汀 的LDL-C
他汀 治疗方案
LDL-C 目标值
缺血性卒中或TIA，属于以下 极 任一种情况： 高 •有动脉-动脉栓塞证据 危 •有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 (I) 缺血性卒中或TIA，伴以 下任一危险因素： •糖尿病 •冠心病 •代谢综合征 •持续吸烟 极 高 (II) 极高危 危 (II)
二级预防概念


我们制定这些推荐以帮助那些已能对具体患者的缺血 性卒中病因做出解释并正在着手进行治疗以降低复发 性事件和其他血管性转归风险的临床医生。 根据局灶性脑损伤推测的机制和血管病变的类型和部 位，缺血性卒中可分为不同的类型。经典的分类分为 大动脉（颅内或颅外）粥样硬化性梗死、心源性脑栓 塞、小血管病变、其他明确的病因（如动脉夹层分离、 高凝状态或镰状细胞病）引起的脑梗死以及病因不明 性梗死。 美国心脏协会/卒中协会《缺血性卒中或短暂性