Stroke 2014;45(7):2160-236;
2007年FASTER研究：提示轻型卒中/TIA患者早期双联抗血小板治疗 有降低卒中再发风险的趋势，且未增加出血风险
主要终点：90天卒中再发风险 安全性终点：出血风险
12% 10%
90天卒中再发风险
10.80%
绝对风险度降低 -3.8%； 95%CI: 9.4-1.9% P=0.19
面不劣于阿司匹林，且不增加出血风险；但西洛他唑组较阿司匹林组停药率更高，且
头痛、头晕和心动过速不良反应率也更高。指南对西洛他唑作了“阿司匹林和氯吡格 雷替代药物”的推荐 西洛他唑并未得到2014美国AHA/ASA二级预防指南所推荐
中华神经科杂志 2015;48(4):258-273; Stroke 2014;45(7):2160-236
1
不变 不变
新增 不变 新增
阿司匹林/氯吡格雷单药首选的推荐
2 3 4 5 6 特殊人群的双抗治疗推荐 替代治疗药物的推荐 个体化选择的推荐
不推荐长期应用双抗
不变
中华神经科杂志 2015;48(4):258-273; 中国医学前沿杂志2011;3(3):84-93
一、关于“阿司匹林/氯吡格雷单药首选”的推荐意见及解读
内容提要
抗血小板治疗推荐意见的解读 血压管理推荐意见的解读
新增章节“指南指导的二级预防药物依从性” 的解读
非心源性缺血性卒中或TIA二级预防： 2014指南抗血小板药物推荐意见的“变”与“不变”
指南推荐 意见编号 推荐意见 给予抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中 复发及其他心血管事件的发生 与2010指南比较
三、关于“个体化选择”的推荐意见及解读
2014指南推荐意见1：抗血小板药物应在患者危险因素、费用、耐 受性和其他临床特征基础上进行个体化选择（I,C）
依据个体化选择原则，以下人群应用氯吡格雷可能获益更多：
曾发生过缺血性卒中、心梗、接受过心脏搭桥术、合并多血管床病变、合并糖尿病的 缺血性卒中患者2,3,4
消化道出血高风险患者（包括有胃炎、消化道溃疡、胃肠道出血病史的患者和正在接
受抗幽门螺杆菌治疗的患者）5 阿司匹林过敏或不耐受的患者5 哮喘或COPD患者5 接受阿司匹林治疗后仍发生缺血性卒中的患者6
1. 中华神经科杂志 2015;48(4):258-273; 2. Stroke 2004;35(2):528-32; 3. Arch Intern Med. 2004;164:2106-2110； 4. Am J Cardiol. 2002;90(6):625-8; 5. Arch Arch Med Res.2011;42(6):443-50; 6. BMJ Open. 2014 ;4(12):e006672
中华神经科杂志 2015;48(4):258-273
二、关于新增“替代药物”的推荐意见及解读
2014指南推荐意见：阿司匹林(25mg)+缓释型双嘧达莫(200mg) 2次/d或西洛他唑(100mg)2次/d，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的
替代药物（II,B）
鉴于西洛他唑的两项研究 CASISP 和 CSP2 结果，西洛他唑在预防血管性事件发生方
8% 6% 4% 2%
7.10%
风险差异 [95%CI]
P值
颅内出血
颅外Байду номын сангаас血 重度 中度 轻度
阿司匹林 阿司匹林+氯吡格雷
1% [-0.4 to 2.4]
0.5
0%
0.5% [-0.5 to 1.5] 1% [-0.4 to 2.4] 0.5% [-0.5 to 1.5]
1.0 0.5 1.0
一项随机对照、2×2析因设计研究，共纳入392例轻型卒中/TIA患者，在症状发生24h内所有患者均给予阿司匹林81mg （如未服用过阿司匹林，给予起始负荷剂量162mg)，直至研究结束；另外，随机给予氯吡格雷（起始负荷剂量300mg+ 之后75mg）或安慰剂；给予辛伐他汀或安慰剂，治疗90天。但研究最终因入组过于缓慢而提前终止，未能得出确定性 结论。
四、双联抗血小板治疗新增多项循证证据
近10年来，相继发表了多项双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）应用于
缺血性卒中/TIA二级预防的研究结果…… 这些研究让人们重新认识了双联抗血小板治疗在缺血性卒中/TIA二级预 防中的地位，国际指南也因此修改了对双联抗血小板治疗的推荐意见；这同样 也影响着中国指南……
2014指南推荐意见：阿司匹林(50-325mg/d)或氯吡格雷
(75mg/d)单药治疗均可以作为首选抗血小板药物（I类推荐，A级
证据）。阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-150mg/d。
基于以下两点： 阿司匹林和氯吡格雷在我国临床应用较多 抗血小板治疗的证据充分，已得到临床医生的广泛认可和熟练运用 指南未再对阿司匹林和氯吡格雷的循证证据做详细介绍，只是再次肯定了它们的首选地位。
C级 证据
D级 证据
未随机分组但设计良好的对照 试验，或设计良好的队列研究 或病例对照研究
无同期对照的系列病例分析或 专家意见
C级 证据
D级 证据
* 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014
中华神经科杂志 2015;48(4):258-273；中华神经科杂志 2015;48(4)::246-257
A级 证据
Ⅱ 类
基于B级证据 和专家共识
B级 证据
至少一个较高质量的RCT
B级 证据
至少1个前瞻性队列研究或设计 良好的回顾性病例对照研究， 采用了金标准和盲法评价（较 高质量） 回顾性、非盲法评价的对照研 究
无同期对照的系列病例分析或 专家意见
Ⅲ 类
Ⅳ 类
基于C级证据 和专家共识
基于D级证据 和专家共识
2014指南*：推荐强度与证据等级标准
推荐强度 基于A级证据 或专家高度 一致的共识 治疗推荐 多个随机对照试验（RCT）的 荟萃分析或系统评价； 多个RCT或1个样本量足够的 RCT（高质量） 诊断推荐 多个或1个样本量足够，采用了 参考（金）标准、盲法评价的 前瞻性对列研究（高质量）
Ⅰ 类
A级 证据
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作 二级预防指南解读
自《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防 指南2010》发布以来，卒中二级预防领域新增丰富循证证
据，世界各国指南相继更新，我国指南也在2010版基础上
也进行了更新……
Stroke 2014;45(7):2160-236; Int J Stroke. 2015;10(3):282-91;中华神经科杂志 2015;48(4):258-273