糖皮质激素治疗知情同意书
①可能出现满月脸、向心性肥胖、皮肤肌肉萎缩、膨胀纹、毛细血管扩张;
②血糖升高,尤其是糖尿病患者可出现糖尿病加重;
③水钠潴留、低钾、下肢水肿、血压升高并增加心脑血管疾病的风险;
④伤口愈合减慢,骨质疏松,可能出现股骨头坏死;
⑤抑制免疫功能,有增加局部及系统感染的风险;
⑥可影响消化系统,出现溃疡、消化道出血等消化系统症状;
谈话医生:年月日
患者姓名:
年龄:
意识状Байду номын сангаас:
知情同意书签字人:
年龄:
与患者关系:
年月日
⑦可导致眼压升高,青光眼及白内障症状;
⑧可出现精神兴奋、抑郁、导致女性月经周期紊乱;
⑨其他难以预知的罕见不良反应。
3、医师声明:根据患者病情,需要进行上述治疗措施。该措施是一种有效的治疗手段,在严格遵循医嘱的情况下通常是安全的,但仍可能出现不良反应。一旦发生上述副作用,医师将积极予以相应措施处理。
4、患方声明:我已详细阅读和了解此知情同意书,对医师所推荐的糖皮质激素治疗方案的必要性、治疗效果、潜在的副作用及并发症有充分了解。经慎重考虑,我(请填写同意或拒绝)实施糖皮质激素治疗方案,并愿意承担由此所造成的风险。对医院按照规范操作所产生的不良后果,不与医院发生纠纷。
糖皮质激素治疗知情同意书
1、疾病诊断及拟实施医疗方案
疾病诊断:
拟实施医疗方案:
2、糖皮质激素是治疗自身免疫性疾病、过敏性疾病、间质性肺疾病、药疹、血管炎等疾病的常用药物。根据国内外文献、治疗指南、专家共识,以及我们的临床经验,经综合评估,我们认为您需要系统应用糖皮质激素治疗。由于医学目前发展现状和不同患者的个体差异,在治疗中或治疗后可能出现一些难以避免的副作用或难以预料的风险,特告知如下: