急诊记录
姓名：王×性别：男年龄：35岁门诊号：×××
主诉：间断发作性上腹痛8年，呕血、黑便6小时。

简要病史：呕吐3次，解黑便1次，总量约800ml，伴头晕，心悸。

既往无呕吐及黑便病史，无慢性肝病病史。

曾行胃镜检查，诊断为“十二指肠球
部溃疡”。

体格检查：体温：36.4 ℃脉搏：100 次/分血压：110/70 mmHg。

神志清楚，发育正常，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿
音及哮鸣音。

心浊音界不扩大，心率100次/分，律齐，心音有力，
各瓣膜听震区未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛，未触及包块，肝脾
肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃。

双下肢无凹陷性水肿。

腱
反射正常，未引出病理反射。

辅助检查：
处理：初步诊断：
1、急诊观察室留观。

1、十二指肠球部溃疡并出血
2、测血压、脉搏4小时一次。

2、消化道肿瘤待排
3、5%葡萄糖1000ml 静脉滴注
4、5%葡萄糖盐水1000ml 静脉滴注
5、奥美拉唑40mg 静脉滴注每日2次
6、止血敏0.5g 静脉滴注每日3次
7、止血芳酸0.1 g 静脉滴注每日3次
8、凝血酶2000U 口服每日3次
9、申请急诊电子胃镜检查
薛××
急诊记录
姓名：张×性别：男年龄：45岁门诊号：×××
主诉：高处坠地伤及头部致意识不清，左耳流血40分钟。

简要病史：40分钟前工作干活时从2楼米高处摔下，后枕部着地，当时即出现昏迷及左耳流血，由120急救车送来，途中呕吐2次，为胃内容物。

伤后持续昏迷，未再清醒，无抽搐发作。

体格检查：呼吸15次/分脉搏：60次/分血压：160/100 mmHg。

深昏迷，强刺激无反应。

后枕部有头皮擦伤，左耳流血，其他无特殊。

颈软，凯尔尼格征阴性，胸部心、肺及腹无特殊。

脊柱无畸形，四肢
无明显骨折。

神经系统：左侧瞳孔散大0.5cm，对光反射消失。

右侧瞳孔直径0.4cm，对光反射减弱。

角膜反射及咳嗽反射消失。

其他脑神经无法检查。

右侧肢体
肌张力高，腱反射较左侧亢进，右侧巴彬斯基征（＋），腹壁及提皋
发射不能引出。

辅助检查：
处理：初步诊断：
1、头颅正侧位X线片（床旁）1、颅脑外伤，特重型
2、急查血常规及出血时间、凝血时间2、左侧颅内血肿
3、急查头部CT 3、颅底骨折（左中颅窝）
4、剃光头4、头皮裂伤（右枕）
5、配血800ml 5、头皮擦伤（左前额）
6、与家属交代病情，准备行急诊开颅探查
颅内血肿清除术。

薛××。