★临床上常选用兼含LCT及MCT的脂肪乳剂
肠外营养制剂
电解质
补充钾 钠 氯 钙 镁 磷 临床常用制剂 10%氯化钠 10%氯化钾 10%葡萄糖酸钙 25%硫酸镁 磷制剂 有机磷和无机磷
维生素
补充每日基本需要量 水溶性 脂溶性
肠外营养制剂
矿物质, 微量元素
包括: 钠、氯、钾 (电解质) 钙、铁、镁、磷、硫 碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒 功能: 1. 参与酸碱平衡, 及渗透压作用. 2. 参与化合物经细胞壁的转运. 3. 参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋. 4. 构成机体的组分, 如骨骼和牙齿. 需要量:根据临床变化调整
主要是导管性脓毒症 （与中心静脉导管的 补充不足 临床表现 寒战、 放置或留置有关） 高热、感染性休克 糖代谢异常 空气栓塞（最严重） 措施 细菌培养 肠外营养本身 气胸 血培养、更换输液 血管损伤 神经或 观察8h 热仍不退 胸导管损伤等 拔除导管 细菌培养 24h不退 应用抗生素 预防严格无菌护理
①白蛋白(ALB)：半衰期长，约为18天。 ②转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的β 球蛋白，具有运 输铁的作用，半衰期8天。 ③视黄醇结合蛋白(RBP)、甲状腺素结合前白蛋白 (TTR)：半衰期短，约2-3天。
2.氮平衡与净氮利用率 氮平衡 =24小时摄入氮量 –24小时总氮丧失量 24小时总氮丧失量＝24小时尿内尿素氮＋3g非尿素氮 3.免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。 淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数×淋巴细胞百分 率
主要内容
第1节外科病人的基本代谢改变
第2节 营养状态的评定 第3节 肠外营养 第4节 肠内营养
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一、正常情况下的物质代谢
糖原
提供能量，也是细胞结构的重要成 分之一。人体所需能量的55%-65%由 其供应。大脑、神经组织完全依赖 。 构成生物体重要成分，作用极其重 要。参与构成各种细胞、组织、维 持其生长、更新和修复，参与多种 重要的生理功能及氧化功能。
三、饥饿、创伤状况下机体代谢变化
调节机体的能量需要 维
持
生
减少活动，降低基础 代谢率 减少能量消耗 减少 机体组成的分解
存
1.饥饿时机体代谢变化
内分泌及代谢变化
血 饥 饿 糖 下 降 胰岛素 胰高糖素 生长激素 儿茶酚胺 糖原分解
氨基酸自肌肉动员
肝糖异生 脂肪水解 机体最主要能源
糖生成
充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解，是 饥饿后期机体为生存的自身保护措施
W-体重（kg）H-身高（cm） A-年龄（年）
Harris-Benedict预计公式
2、机体能量需要量的确定
经验性估计： 轻度应激：20～30kcal/天； 中度应激：30～40kcal/天； 重度应激：40～50kcal/天；
推荐能量 BMI＜30， 能量摄入2025 kcal/kg*d BMI＞30，能 量摄入为正常 的70%-80%
3.皮皱厚度与臂围
三头肌皮皱厚度(TSF:mm)
上臂肌围(MAC:cm) 代表全身肌肉的状况。 MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314×TSF
4.握力测定
是机体营养状况评价中一个良好的客 观指标。 正常男性握力≥35kg，正常男女性握力
≥23kg。
三、生化及实验室检查
1.血浆蛋白测定
危重病人营养液的配制及用法
1 热量：25-30Kcal/kg.d 葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50 2 氮量：4g/kg.d
N/C =1:100-150 (术后早 期 1:120) 3 电解质 4 维生素 5 微量元素
注 意
：
1 液中葡萄糖的浓度应＜25%； 2 钠、钾离子的总量应＜150mmol/L，钙与镁离子应＜4mmol/L； 3 TNA液的pH值应＞5.0； 4 应含有足量的氨基酸； 5 不加入其他药物； 6 保存在4℃～25℃，并要求在24～48h内输注。 7 严格无菌操作（无菌台、层流治疗室）
1 将安达美®及无磷酸盐 的电解质加入乐凡命 内。
2 将磷酸盐格利福 3. 将上述溶液灌注入袋 内(如有另外的乐凡命或 斯® 加入葡萄糖溶液。 葡萄糖溶液也应 在此时 加入袋中）
4 用维他利匹特®溶解 水乐维他 ，然后一
5 将含有复合维生素的 6 用轻摇的方法混匀袋 英脱利匹特®加入袋中。 中
特殊病人的营养混合液
营养不良(malnutrition)
• 消瘦型营养不良 • 低蛋白型营养不良 • 混合型营养不良
主要内容
第1节 外科病人的基本代谢改变 第2节 营养状态的评定
第3节 肠外营养
第4节 肠内营养
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肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）
凡一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或 不能耐受肠内营养者；通过肠内营养无法达 到机体需要的目标量时应补充肠外营养 适应证 营养不良者的术前应用 消化道瘘 急性重症胰腺炎 短肠综合征 肿瘤 大面积烧伤 肝肾衰竭 复杂手术后 肠道炎性疾病 严重感染与脓毒症
1.饥饿时机体代谢变化
机体组成的变化
水分丢失 脂肪分解 蛋白质分解 肾脏
组织器官
重量减轻
功能下降
肝脏 胃肠 肺脏 心脏
2.创伤应激状态下机体代谢变化
神经内分泌反应
创伤 下丘脑
神经内分泌反应 交感神经系统兴奋 胰岛素 肾上腺素 去甲肾上腺素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素
2.创伤应激状态下机体代谢变化
二、肠外营养液的配置
将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内
优点
同时进入
各司其职
有利合成代谢
高浓度Glu被稀释 可经周围静脉输注 单位时间脂肪乳入量减少 避免副反应 无菌配制 减少污染机会 全封闭输注系统
危重病人营养液的配制及用法
TNA配制的步骤为：
1 将电解质、微量元素、水溶性维生素、胰岛 素等加入氨基酸中。 2 将磷酸盐溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。 3 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。 4 将含有各种添加物的氨基酸液先后加入含有 高渗葡萄糖液的3L袋中。 5 最后加入脂肪乳剂并轻晃混匀。
糖尿病 肝硬化 尿毒症 限制葡萄糖用量 增加脂肪乳剂
充分补充胰岛素
用量1/2 肾病氨基酸
六合氨基酸
中长链脂肪乳 严格限制入水量 低蛋白血症 补蛋白
三、肠外营养途径选择
1.外周静脉 ①贵要静脉 ②简便,安全,静脉炎,反复穿刺,流 量小
2.经外周中心静脉插管（PICC） ① 浅静脉，管径细，长，阻力 大，易堵塞，静脉炎发病率高 ② PICC并不能减少中心静脉 导管相关性感染的发生。
蛋白质
脂肪
提供能量、构成身体组成、供给必 须脂肪酸并携带脂溶性维生素
二、能量代谢
蛋白质
碳水 化合物
代谢
脂肪
1、机体能量消耗组成、测定及计算
每日的能量消耗包括基础能量消耗、食物的生热效
应、兼性生热效应和活动的生热效应。基础能量消耗 在每日总能量消耗所占比例最大（60%-70%），是机 体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能 量。 测定单位:千卡 (Kcal) 千焦 (KJ) (1Kcal=4.2KJ) 作用：肌肉运动、代谢反应 维持体温、传递神经冲动 来源：1克蛋白质 4 Kcal ( 10～15%) 1克脂肪 9 Kcal ( 35～45%) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 45～55%)
肠外营养制剂——脂肪乳剂
优点 另一种重要能源 剂量为0.7-1.3g/kg*d
大豆油或红花油为原料
理化稳定 能量密度大
磷脂为乳化剂
可经周围静脉输入
应激时氧化率不变 安全无毒 速度1.2-1.7mg/kg*min 含人体必需脂肪酸(三种) 代谢快，大量致毒性 长链甘油三酯（LCT） 中链甘油三酯（MCT）
器官功能损害
肝功能损害
葡萄糖的超负荷引起的肝脂肪变性 表现 预防 血胆红素升高 转氨酶升高 应用双能源 脂肪乳剂 + 葡萄糖
器官功能损害
胆囊内胆泥和结石形成 胆汁淤积及肝酶谱升高 肠屏障功能减退
营养障碍
代谢性骨病
骨钙丢失和骨质疏松 碱性磷酸酶升高 高钙血症尿钙排出增加
四肢关节疼 痛甚至骨折
体重下降和营养不良状况
％标准值
>120%
营养状况
肥胖
110%-120%
>90% 80%~90%
超重
无营养不良 轻度营养不良
70%~79%
0%~60%
中度营养不良
重度营养不良
2.体重指数（BMI）
BMI=体重（kg）/身高（㎡） >40： 重度肥胖 30-40： 中度肥胖 27.5-30： 轻度肥胖 19-25： 正 常 17-18.5： 轻度营养不良 16-17： 中度营养不良 <16： 重度营养不良
主要内容
第1节 外科病人的基本代谢改变 第2节 营养状态的评定 第3节 肠外营养 第4节 肠内营养
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二十世纪医学的重要成就
输血技术 抗菌药物
体外循环
营养支持
麻醉技术 重症监护与治疗
营养不良的结果
疾病 并发症
营养消耗 营养需求 营养摄入 营养不良

并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长
一、肠外营养制剂——葡萄糖
优点 主要能源物质 供给量3-3.5g/kg*d 100g/24h节省蛋白质 来源丰富 价格低廉 监测方便（血糖 尿糖） 缺点 渗透压高 刺激血管壁 输入过快致高血糖 多余糖转化为脂肪沉积在器官 （肝脂肪浸润）
★目前已不单一使用葡萄糖能源
肠外营养制剂—复方氨基酸
肠外营养的唯一氮源，机体合成蛋白质 底物。摄入量1.2-1.5g/kg*d 平衡型 8种EAA 8-12种NEAA 适用大多数病人 特殊型 专用于不同疾病，成分调整 六合氨基酸 肾必安 力肽