一、外科病人的代谢变化
手术、创伤、感染后，机体通过神经一内分泌系统发生系列应激反应，表现为交感神经系统
兴奋，胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮质激素、，肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌均增加，使体内营养素处于分解代谢增强、合成代谢降低的状态。

外科病人应激状态下机体代谢变化的特征是:①静息能量消耗增加；②高血糖，伴胰岛素抵抗( )；③蛋白质分解加速，出现负氮平衡；④脂肪分解明显增加⑤水、电解质及酸碱平衡失调，微量元素、维生素代谢紊乱。

外科营养支持的目的是维持与改善机体器官、组织及细胞的代谢与功能，促进病人康复。

二、营养风险筛查与营养状态的评定
【营养评定】
营养评定( )是由专业人员对病人的营养代谢、机体功能等进行全面检查和评估。

目的是判定机体营养状况，确定营养不良的类型与程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持的疗效。

(一)临床检查
通过病史和膳食调查，了解有无慢性消耗性疾病、手术
创伤、感染等应激状态，注意摄食量、体重变化，评估是否有呕吐、腹泻等消化道症状；通过体格检査及时发现肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿等营养素缺乏的体征。

(二)人体测量
1.体重综合反映蛋白质或能量的摄入、利用和储备情况。

短期内出现的体重变化可受水钠潴留或脱水影响，故应根据患病前3～6个月的体重变化来判断。

一般地，3个月内体重下降〉5%，或6个月内体重下降>10%，即存在营养不良。

2.体质指数( )是衡量人体胖瘦程度以及是否存在蛋白质一能量营养不良的可靠指标，体重()/身高2(m2)。

中国肥胖问题工作组提出中国成人正常参考值为18.52≤<242，<18.5 2。

为消瘦，≥24'为超重。

3.握力测定反映肌肉功能的有效指标，与机体营养状况及手术后恢复程度相关，可在整个病程中重复测定、随访其变化。

正常男性握力≥35，女性握力≥23。

4.其他三头肌皮褶厚度是测定体脂储备的指标，上臂肌围用于判断骨骼肌或体内瘦体组织群的量。

由于缺乏中国人群正常参考值，测量误差较大且与临床结局无确定关系，临床应用价值不高。

人体成分分析是采用生物电阻抗分析法反映机休构成和营养状况，还能反映疾病的严重程度。

三、实验室检查
1.血浆蛋白反映机体蛋白质营养状况，是预测疾病严重程度和手术风险的重要指标。

血浆蛋白包括血清白蛋白(清蛋白)、转铁蛋白及前白蛋白等。

白蛋白浓度降低是营养不良最明显的生化特征，但其半衰期(18日)比转铁蛋白(8日)及前白蛋白(2日)的半衰期长，因此后两者能更好地反映短期营养状态变化，是营养不良早期诊断和营养支持效果评价的敏感指标。

2.氮平衡实验动态反映体内蛋白质的平衡情况，氮平衡一摄入氮[静脉输入氮量或口服蛋白质(g)/6.25]-排出氮(尿中尿素氮+4g)。

若氮的摄入量大于排出量为正氮平衡，体内蛋白质合成量大于分解量；反之为负氮平衡，常见于慢性消耗性疾病、创伤或手术。

3.免疫指标营养不良时常伴有免疫功能降低。

①周围血液总淋巴细胞计数低于1.5×109常提不营养不良②延迟型皮肤超敏试验:接种5种抗原，观察皮肤迟发超敏反应以了解免疫功能，但因其影响因素较多，特异性较差。

将上述各项指标的检测结果与标准值比较，以综合判断病人的营养状态。

【营养不良的分类】
营养不良()是因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致营养不足或肥胖，影响机体功能乃至临床结局。

目前，营养不良通常指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍造成的
特异性营养缺乏症状，即蛋白质一能量营养不良( )有3种类型。

1.消瘦型营养不良()由于蛋白质和能量摄入不足，肌肉组织和皮下脂肪被消耗。

表现为体重下降，人体测量值较低，但血浆蛋白指标基本正常。

2.低蛋白型营养不良()因疾病应激状态下分解代谢增加、营养摄入不足所致。

表现为血清白蛋白.，转铁蛋白测定值降低，总淋巴细胞计数及皮肤超敏试验结果异常。

由于人体测试数值基本正常而易被忽视。

3.混合型营养不良( )是长期慢性营养不良发展的结果，兼有上述2种类型的表现，可致器官功能损害、感染等并发症。