糖尿病研究进展及最新治疗社旗县万成医院内科专家副主任医师惠大贵糖尿病（ diabetes mellitus 简称DM，是甜性多尿的意思）是一种常见的慢性代谢性疾病。

以高血糖为主要标志，临床上出现烦渴、多尿、多饮、多食、疲乏、消瘦、尿糖等表现。

糖尿病是因为胰岛素分泌量绝对或相对不足而引起的糖代谢，蛋白质代谢，脂肪代谢和水、电解质代谢的紊乱。

如果得不到理想的治疗，容易并发心脑血管，肾脏，视网膜及神经系统的慢性病变和各种感染，严重时可发生酮症酸中毒等，甚至导致残废或死亡。

中医称糖尿病为消渴症，认为糖尿病的发病与“肺”、“胃”、“肾”三脏关系最为密切，其主要病机为肾阴虚和肺胃燥热，病因多为情志过极，嗜酒过度，过食甘肥以及生活无节制所致。

根据其“三多”症状的轻重不同，中医学将其分“三消”即多饮为上消，多食为中消，多尿为下消。

一、概述㈠定义：是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。

高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。

除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。

㈡患病率：糖尿病的发病率逐年增加，它已成为发达国家继心血管和肿瘤之后第三大非传染性疾病。

目前全球有超过 1.5 亿糖尿病患者，我国现有糖尿病患者约 3 千万，居世界第二。

糖尿病任何年龄均可发病，但是60岁以上的老年人平均患病率为4.05%。

二、糖尿病分型：分四大类型1 型糖尿病（ type 1 diabetes mellitus,T1DM ）2 型糖尿病（ type 2 diabetes mellitus,T2DM ）其他特殊类型糖尿病：如青年人中的成年发病型糖尿病（ maturityonset diabetes mellitus in young, MODY ）、线粒体突变糖尿病等妊娠糖尿病（ gestational diabetes mellitus ，GDM ）㈠ 1 型糖尿病（ T1DM ）⒈免疫介导糖尿病①由于胰岛 B 细胞发生细胞介导的自身免疫反应性损伤而引起。

②有 HLA 某些易感基因，体液中存在有针对胰岛 B 细胞的抗体如谷氨酸脱羧酶抗体（glutamic acid decarboxylase antibody,GAD65 ）；酪氨酸磷酸酶样蛋白抗体（ protein tyrosine phosphatase, IA-2 ）；胰岛细胞自身抗体（islet cell antibody,ICA ）；胰岛素自身抗体（ insulin autoantibody,IAA ）③可伴随其他自身免疫疾病④ B 细胞破坏的程度很大的不同，婴儿和青少年常破坏迅速，而成年人则缓慢即 LADA成人隐匿性自身免疫糖尿病（ latent autoimmune diabetes in adult, LADA ） : 特殊类型 1 型糖尿病， 15-70 岁发病，起病慢，非肥胖，有较长阶段不依赖胰岛素治疗。

口服降糖药易继发失效， C 肽水平低，血清中有一种或几种胰岛 B 细胞自身抗体阳性，最终依赖胰岛素治疗。

⒉特发性 1 性糖尿病 ( idiopathic type 1 diabetes mellitus) ：指在某些人种如美国黑种人及南亚印度人中所见的特殊类型糖尿病。

常有糖尿病家族史，初发时可有酮症 , 需胰岛素治疗 , 但起病后数月或数年可不需胰岛素治疗。

无自身免疫机制参与的证据，胰岛 B 细胞自身抗体多阴性。

㈡ 2 型糖尿病（ T2DM ）①约占糖尿病患者总数的 95%②胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是 2 型糖尿病发病基础③多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻。

体型较肥胖，较少自发性发生酮症，多数患者不需胰岛素控制血糖㈢其他特殊类型糖尿病：①B细胞功能遗传性缺陷②胰岛素作用遗传性缺陷③胰腺外分泌疾病④内分泌疾病⑤药物或化学品所致糖尿病⑥感染⑦不常见的免疫介导糖尿病⑧其他与糖尿病相关遗传综㈣妊娠糖尿病（ GDM ）在确定妊娠后，若发现有各种程度的葡萄糖耐量减低（IGT）或明显的糖尿病，不论是否需用胰岛素或仅用饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是GDM。

表示：糖尿病的分型和临床分期(WHO专家委员会报告，1999年)三、病因、发病机制和自然史㈠1型糖尿病：目前普遍认为1型糖尿病的发生、发展可分为6个阶段：第1期—遗传学易感性第2期—启动自身免疫反应第3期—免疫学异常第4期—进行性胰岛B细胞功能丧失第5期—临床糖尿病第6期在1型糖尿病发病后数年，多数患者胰岛B细胞完全破坏，胰岛素水平极低，失去对刺激物的反应，糖尿病临床表现明显㈡2型糖尿病：2型糖尿病有更强的遗传基础，目前认为2型糖尿病的发生、发展可分为4个阶段：①遗传易感性：具有广泛的遗传异质性，临床表现差别也很大。

除遗传易感性外，糖尿病的发病也与环境因素有关。

“节约基因”使人肥胖，致胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗，成为诱发糖尿病的潜在因素之一。

②高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗：是2型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征，并与动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压、血脂异常、内脏型肥胖等有关，是所谓“代谢综合征”的成分之一。

另一变化是胰岛素分泌异常。

③糖耐量减低（IGT）目前广泛认为，大部分2型糖尿病患者均经过IGT阶段，每年约有1%—5%的IGT发展成为2型糖尿病，高者可达12%。

④临床糖尿病：此期可无明显症状，或逐渐出现代谢紊乱症状群，或出现糖尿病并发症的表现，血糖肯定升高，并达到糖尿病的诊断标准。

不同类型糖尿病的病因也不相同。

概括而言，引起各类糖尿病的病因可归纳为遗传因素及环境因素两大类。

不同类型糖尿病中此两类因素在性质及程度上明显不同，例如，单基因突变糖尿病中，以遗传因素为主；而在化学毒物所致糖尿病中，环境因素是主要发病机制。

最常见的1型糖尿病及2型糖尿病则是遗传因素与环境因素共同呈正性或负性参与以及相互作用的结果四、病理生理血糖的来源与去路(1)血液中所含的葡萄糖，称为血糖。

它是糖在体内的运输形式。

血糖可用葡萄糖氧化酶法、邻甲苯胺法、福林吴法测定，目前国内医院多采用前两种方法。

福林-吴法已趋淘汰。

正常人空腹血浆血糖为3.9～6.1mmol/L(葡萄糖氧化酶法测定)。

(2)正常人血糖的来源主要有3条途径。

①食物，米、面、玉米、薯类、砂糖（蔗糖）、水果（果糖）、乳类（乳糖）等，经胃肠道的消化作用转变成葡萄糖，经肠道吸收入血循环，为血糖的主要来源。

②空腹时血糖来自储存于肝脏中的肝糖原和储存于肌肉的肌糖原分解成葡萄糖进入血液。

③非糖物质即内源性或外源性蛋白质、脂肪分解氨基酸、乳酸、甘油等通过糖异生作用而转化成葡萄糖。

(3)正常人血糖的去路主要有5条。

①血糖的主要去路是在全身各组织细胞中氧化分解成二氧化碳和水，同时释放出大量能量，供人体利用消耗。

②在剧烈活动时或机体缺氧时，葡萄糖进行无氧酵解，产生乳酸及少量能量以补充身体的急需。

③葡萄糖可以合成肝糖元和肌糖元储存起来。

④多余的葡萄糖可以在肝糖转变为脂肪等储存起来。

⑤转化为细胞的组成部分。

患糖尿病时：①葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少以及肝糖输出增多是发生高血糖的主要原因。

②脂肪代谢方面，脂肪合成减少；脂蛋白酯酶活性低下，血游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高；在胰岛素极度缺乏时，脂肪组织大量动员分解，产生大量酮体，若超过机体对酮体的氧化利用能力时，大量酮体堆积形成酮症或发展为酮症酸中毒。

③蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致氮负平衡。

五、临床表现：糖尿病的各种临床表现可归纳为以下几方面：⒈代谢紊刮症候群：“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻1型患者大多起病较快，病情较重，症状明显且严重。

2型患者多数起病缓慢，病情相对较轻，肥胖患者起病后也会体重减轻。

患者可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。

高血糖可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变致视力模糊。

⒉并发症和（或）伴发病：相当一部分患者并无明显“三多一少”症状，仅因各种并发症或伴发病而就诊，化验后发现高血糖。

⒊反应性低血糖：有的2型糖尿病患者餐后3～5小时血浆胰岛素水平不适当地升高，其所引起的反应性低血糖可成为这些患者的首发表现。

⒋其他：①因各种疾病需手术治疗，在围手术期发现高血糖。

②并无明显症状，仅于健康检查时发现高血糖。

五、并发症急性并发症重时可危及生命，慢性并发症重时可致残。

㈠急性并发症1、糖尿病酮症酸中毒本症是糖尿病最常见的急性并发症，常见于1型糖尿病，多发生于代谢控制不良、伴发感染、严重应激、胰岛素治疗中断以及饮食失调等情况。

2型糖尿病如代谢控制差、伴有严重应激时亦可发生。

延误诊断或治疗可致死亡。

在幼龄或高龄、昏迷或低血压的患者死亡率更高。

在美国有经验的医疗中心其病死率＜5%，但在我国基层医院病死率可高达10%。

2、糖尿病非酮症性高渗综合征本综合征多见于老年患者。

由于严重高血糖症及水、电解质平衡紊乱而致昏迷、休克和多器官功能衰竭。

本综合征病死率极高，即使在水平高的医院死亡率仍可高达15%。

3、乳酸性酸中毒糖尿病合并乳酸性酸中毒的发生率不高，但病死率很高。

大多发生在伴有肝、肾功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其是同时服用苯乙双胍者。

主要是由于体内无氧酵解的糖代谢产物—乳酸大量堆积导致高乳酸血症，进一步出现体液PH降低，导致乳酸性酸中毒。

㈡慢性并发症1、心血管并发症心血管疾病是糖尿病患者致残、致死，并造成经济损失的主要原因。

因心血管疾病而死亡的糖尿病患者中，冠心病约占一半。

20世纪80年代以后，由于对冠状动脉硬化性疾病病因与发病机制的认识以及防治试验的成就，西方国家普通人群中冠心病发病率及病死率均呈明显下降趋势。

糖尿病人群则不然，其心血管疾病的患病率及死亡率却日益增加。

糖尿病人群的心血管疾病年发病率比年龄及性别相同的非糖尿病人群高2～3倍。

美国Framingham对51～59岁男性7年初级预防群体随访研究，以及芬兰冠心病事件及死亡研究（1059例2型糖尿病和1373例非糖尿病），均表明糖尿病患者心血管事件的发生率及死亡率明显高于非糖尿病患者。

美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第3次报告（NCEP-ATPⅢ）指出，既往无心肌梗死的糖尿病患者10年内发生心血管事件的危险与既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似，故认为糖尿病是冠心病的等危症。

2型糖尿病是冠心病的独立危险因素。

糖尿病动脉内皮细胞功能障碍、动脉内皮损伤，继之对血管损伤的反应提早发生和加速动脉粥样硬化是增加冠心病事件及死亡的重要原因。

同时糖尿病心肌病，左室舒张功能障碍，易发生充血性心力衰竭和心脏自主神经病变所致的心律失常亦为增加心血管疾病死亡的重要原因。

血管内皮功能障碍与损伤及动脉粥样硬化的发生基础是糖尿病胰岛素抵抗及其相伴的多种危险因素，如肥胖、高血压、高血糖、小而密LDL-C升高、高甘油三酯血症、低HDL-C、PAI-1升高、高同型半胱氨酸血症（即代谢综合征），以及吸烟等。