尿毒症毒素 营养与代谢失调 矫枉失衡学说 内分泌异常
尿毒症毒素
蛋白质代谢产物：尿素、胍类
尿素蓄积可导致： 乏力、头痛、恶心、呕吐、出血倾向；影响 血小板聚集；抑制心肌功能；对肝脑代谢有 毒性作用。
胍类蓄积可导致： 恶心、呕吐、皮肤瘙痒、抽搐和意识障碍。
尿毒症毒素
细菌代谢产物：酚类、胺类和吲哚
芳香族胺： 可能与尿毒症脑病有关
精脒、腐胺等小分子物质： 厌食、 恶心、呕吐、蛋白尿有关。
尿毒症毒素
中分子物质：
高浓度正常代谢产物的蓄积 结构正常、浓度增高的激素 细胞代谢紊乱产生的多肽 细胞或细菌裂解产物
尿毒症毒素
中分子物质毒性作用：
尿毒症周围神经病变 脂质代谢紊乱 心血管病发症 肾性骨病
其他：钒、铝和砷等
尿毒症骨病、精神病变等
高灌注、高跨膜压力、高滤过
足突融合、系 膜细胞、基质 增生
毛细血管压力 增加、管壁增 厚
内皮损伤、血 小板聚集、血 栓形成
肾单位损坏、肾小球硬化
肾小球基底膜通透性改变
1. 蛋白质沉积于系膜区，致系膜细胞过度负荷 ，系膜基质过度增生，肾小球硬化。
2. 肾小球上皮细胞受损，白蛋白沉积，可引起 上皮细胞肝素养因子释放受抑制，对系膜细 胞增值的抑制作用减弱。
1、25(OH)2D3 钙磷代谢紊乱 继发性甲旁亢
纤维性骨炎 骨软化 骨质疏松 骨硬化
+
铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血
水、电解质紊乱
Ø 早期，水、电解质平衡尚能维持； Ø 中期，肾浓缩和稀释功能受损，等渗尿，脱
水；肾小管重吸收钠、钾能力减退；如有恶 心、呕吐、腹泻；不适当限制和使用利尿剂 等导致失钠 、失钾
营养代谢失调
蛋白质降解增加 合成减少 摄入量不足
胃肠道功能障碍
营养不良
免疫球蛋白降低 并发感染
矫枉失衡学说
当肾单位GFR进行性 减少以致体内代谢失 衡，为矫正平衡失调 ，机体出现新的动态 变化，但新的变化又 导致了新的不平衡和 机体损害，即“矫枉失
衡”
内分泌异常
促红细胞生成素缺乏 活性维生素D3和PTH 胰岛素抵抗
慢性肾衰竭（CRF）
概述 病因和发病机制 临床表现 实验室和特殊检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预后
概述
Ø 定义
慢性肾功能衰竭（CRF）是各种原因导致 肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴 留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌 功能异常等表现为特征一组综合征。
Ø 原发和继发肾脏病持续进展的共同转归。
Ø 晚期，肾小球滤过率减少，水潴留，尿钠、 钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠潴留 ，高血钾 。
内分泌代谢紊乱
Ø 进行性，不可逆性
病因和发病机制
病因
Ø 原发性和继发性慢性肾小球疾病、 慢性间质性肾病
Ø 梗阻性肾病——结石、肿瘤 Ø 肾血管性疾病——肾动脉高压、肾
血管畸形
Ø 先天性和遗传性肾病——多囊肾
病因
中国
慢性肾小球疾病 高血压肾小动脉硬化 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 系统性红斑狼疮肾炎
欧美
糖尿病肾病 高血压 肾小球疾病 多囊肾 其它
发病机制：
高钙血症、皮肤钙化和难以透出的毒性物质。
骨骼系统表现
病理类型：
1. 高转化性骨病（甲旁亢骨病）：表现纤 维性骨炎、骨质疏松、骨硬化。骨活检 示矿化率增高及破骨细胞增多。
2. 低转化性骨病:表现骨软化和骨质减少。 骨活检示矿化率降低及骨形成减少。
3. 混合性骨病：上述两种病理共存。
骨骼系统表现
3. 蛋白进入肾小管形成管型，可发生梗阻，小 管内压力增高，小管基膜破裂。
4. 小管内粘蛋白进入肾间质，启动炎症反应， 导致细胞增值，促使肾单位功能受损。
肾小管间质损伤
肾小管高代谢 ↓
耗氧量增加 ↓
氧自由基 ↓
Na+-H+↑和细胞内Ca2+流量↑ ↓
肾小管、肾间质损伤
肾小管间质损伤
1. 肾小管阻力增高，肾小球逐渐萎缩； 2. 血管床减少，肾小球毛细血管压力升高，
心血管系统
肾血流量降低
肾素-血管紧张 素、醛固酮↑
CRF
水、电解质代谢紊乱 代谢产物排泄障碍
水钠潴留
肾毒素聚集
1.高血压
2.心力衰竭
3.心肌炎、心包炎
4.动脉粥样硬化
CRF
血液系统
EPO
红细胞寿 命缩短
贫血
骨髓抑制
食欲不振
铁、叶酸等 摄入减少
血小板聚集、 粘附能力下降
血液系统
CRF
血管脆性增加
发病机制
一 肾功能进行性恶化的机制
肾小球高滤过 肾小球基底膜通透性改变 血压增高 脂质代谢紊乱 肾小管间质损伤
肾小球高滤过学说
肾小球内高血压
↓↓↓ 系膜细胞增殖 滤过膜损伤 微血栓形成 系膜外基质增多
肾小球硬 化
↓
肾单位破坏 CRF加重 由Brenner于八十年代初提出
“说 三 高 ” 学
残余肾单位负荷增加 ↓
致肾小球硬化；
3. 肾小管上皮细胞分泌细胞因子增加，如肿 瘤坏死因子等可致肾小球硬化；
4. 肾脏的渗透梯度丧失，小管回吸收功能下 降，肾小管钠水增加，肾功能恶化。
脂质代谢紊乱
脂蛋白
Hale Waihona Puke 单 噬核 细巨 胞系膜细胞
泡沫细胞
系膜细胞增殖 基质增多
细胞因子 炎症介质
肾小化球硬
发病机制
二 尿毒症症状的发病机制
Ø 尿毒症脑病——注意力不集中、记忆力减退 、淡漠、乏力、精神错乱、严重抽搐、扑翼 样震颤，进一步癫痫发作和昏迷 。
Ø 终末期出现肌无力、肌萎缩及多发性肌炎。
神经、肌肉表现
发病机制
尿毒症毒素潴留 电解质和酸碱平衡紊乱 感染 体液渗透压改变 精神刺激
皮肤表现
皮肤瘙痒 皮肤灰黄 皮肤青铜色变 尿素霜 转移性钙化
出血倾向
血小板3因子 活力下降
呼吸系统
Ø 肺活量降低，肺功能受损，CO2弥散下降 Ø 肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，
呈“蝴蝶状”分布。 Ø 尿毒症性胸膜炎 Ø 转移性肺钙化
呼吸系统
发病机制
肺水肿 低蛋白血症 间质性肺炎 心力衰竭 肺毛细血管通透性增加
神经、肌肉表现
Ø 外周神经——感觉异常：“蚁行感” 、“不 安腿”或“烧灼足”综合征
贫血 肾性骨病 葡萄糖耐量降低
临床表现
Ø 胃肠道 Ø 血液系统 Ø 心血管系统 Ø 骨骼系统表现 Ø 代谢酸中毒
Ø 神经、肌肉系统 Ø 呼吸系统 Ø 感染 Ø 皮肤表现 Ø 内分泌代谢紊乱
消化系统
Ø 机制：肾毒素刺激胃肠道粘膜、水 、电解质、酸碱平衡紊乱及中枢神 经系统受损有关。
Ø 最早、最常见：食欲不振、恶心、 呕吐，尿臭味，口腔粘膜溃疡、胃 炎、食管炎及消化道出血等。